日前,《福布斯雜志》刊登了康奈爾大學(xué)威爾醫(yī)學(xué)院教授Elaine Schattner《關(guān)于2018年腫瘤治療的7大趨勢》。2018年,這些主要趨勢和問題將會影響出國看病癌癥患者的生命:

1、化療減少

近期的一份報(bào)告發(fā)現(xiàn),近2年間(2013-2015年),在最常見類型的早期乳腺癌患者中,化療占比總體呈下滑趨勢,從約34.5%降至21.3%。這種趨勢十分明顯,以往1/3以上的一、二期乳腺癌女患者會接受化療,而今降至剛過1/5。隨著公眾對過度治療的討論和認(rèn)識越來越多,加上腫瘤專家們對“OncotypeDx”、“MammaPrint”這類預(yù)測乳腺癌復(fù)發(fā)的基因檢測手段的使用和接受度越來越高(盡管該研究的作者并未發(fā)現(xiàn)其中的關(guān)聯(lián)),減少化療成了顯著且必然的趨勢。

乳腺癌的變化很明顯。但我不確定這種情況是否會擴(kuò)大到其他較少見的惡性腫瘤,或許會因腫瘤類型的不同而有所變化,未來這種差異甚至可能越發(fā)明顯。

2、新型抗癌藥增加

對于那些具有特定分子突變的腫瘤,醫(yī)生開出的靶向藥物越來越多,例如,一系列用于乳腺癌、前列腺癌的激素拮抗劑,用于肺癌的某些擴(kuò)增或修飾的蛋白質(zhì)抑制劑(如EGFR、ALK),已獲批用于卵巢癌并即將用于某些類型乳腺癌的PARP藥物等。

同時(shí),腫瘤免疫藥物——主要是PD-1/PDL-1抑制劑——被應(yīng)用于治療各類腫瘤。還有一些單抗藥物,如利妥昔單抗、曲妥珠單抗(赫賽汀),在標(biāo)準(zhǔn)治療中療效已得到充分驗(yàn)證。還有一些新藥,如Darzalex(CD38單抗,用于多發(fā)性骨髓瘤),抗體偶聯(lián)物物,如Kadcyla、Inotuzumab(最近獲批的Besponsa),已陸續(xù)用于腫瘤治療。同時(shí),近期一篇關(guān)于Adcetris(CD30單抗藥Brentuximab Vedotin)取代博來霉素用于治療霍奇金淋巴瘤(ABVD中的“B”)的論文,也反映出化療藥使用減少、免疫藥物使用增加的趨勢。

3、關(guān)注癌癥藥物成本

抗癌藥物成本高企的問題一直存在。隨著越來越多藥物的出現(xiàn)及臨床應(yīng)用,抗癌藥對個(gè)人和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也水漲船高。

有人認(rèn)為,除非癌癥治療被證實(shí)對患者有確切的療效,否則抗癌藥物不應(yīng)該由私人保險(xiǎn)公司或公共保險(xiǎn)公司(醫(yī)療保險(xiǎn)medicare、醫(yī)療補(bǔ)助medicaid)報(bào)銷。

然而,腫瘤專家、患者、經(jīng)濟(jì)學(xué)家及保險(xiǎn)經(jīng)理們對如何界定“獲益”或“價(jià)值”,仍存在爭議。

抗癌藥物成本是一個(gè)社會問題。有關(guān)它的討論反映了個(gè)人對癌癥治療責(zé)任的價(jià)值觀念,是否所有癌癥患者都該享有平等機(jī)會,去接受他們及其醫(yī)生認(rèn)為最適合的治療。

4、關(guān)注癌癥基因診斷及其質(zhì)量、支付問題

對于那些想要嘗試新型抗癌藥物的患者來說,癌癥基因診斷是個(gè)重要問題。他們需要知道其所患腫瘤的分子特征是否與這些新藥相匹配。美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心目前正在權(quán)衡,是否有必要將晚期癌癥患者的二代測序(NGS)納入醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助支付計(jì)劃。截至目前,FDA已批準(zhǔn)了一項(xiàng)癌癥全基因檢測,即FoundationOne CDx,其價(jià)格大約為5800美元。

爭論的焦點(diǎn)主要在于檢測診斷的質(zhì)量和成本。你可能聽說過,不同公司的癌癥液體活檢結(jié)果可能不盡相同,醫(yī)生和患者需要重復(fù)檢測來獲得可靠的結(jié)果。隨著腫瘤治療用藥和醫(yī)生臨床決策對基因檢測的依賴度越來越高,基因檢測實(shí)驗(yàn)室的資質(zhì)認(rèn)證顯得尤為必要。

目前的情況是,對癌癥基因檢測的支付限制,令一些非常有用的檢測方法的應(yīng)用受限。我將會另外撰文闡釋這一點(diǎn)。

5、癌癥精準(zhǔn)治療

根據(jù)腫瘤的分子突變而非腫瘤發(fā)生的具體身體部位(如乳房、結(jié)腸)來施治,這是癌癥精準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)。這種先進(jìn)治療方法取代傳統(tǒng)治療方法,是一大趨勢。我認(rèn)為,這將是腫瘤學(xué)的未來。

去年5月,FDA首次批準(zhǔn)免疫腫瘤藥物Keytruda用于治療微衛(wèi)星不穩(wěn)定性癌癥患者。一個(gè)月后舉行的2017美國癌癥大會(ASCO)上,醫(yī)生們報(bào)告了一種實(shí)驗(yàn)藥物larotrectinib的研究成果,它在早期臨床研究中讓大多數(shù)攜帶TRK基因融合的癌癥患者獲益,包括那些以往的難治性病例。該藥物正在FDA審批中,預(yù)計(jì)后續(xù)將有更多的表現(xiàn)。

然而,并非所有腫瘤專家都認(rèn)可這種癌癥治療方法的價(jià)值或可行性。根據(jù)初步研究,似乎這類藥物的反應(yīng)可能取決于癌癥的部位。例如,在去年春季的AACR會議上,David Hyman博士及其同事報(bào)告了針對HER2和HER3突變患者的SUMMIT basket試驗(yàn)。顯然,Neratinib在晚期乳腺癌、唾液腺癌、膽管癌和其他一些攜帶HER2突變的癌癥患者中,表現(xiàn)出一定的活性,但對結(jié)腸癌療效有限。這項(xiàng)試驗(yàn)范圍有限,僅涉及相對較少的攜帶HER2和HER3突變的患者。因而,還需要謹(jǐn)慎收集數(shù)據(jù)(包括上市后數(shù)據(jù)),包括與腫瘤位置的關(guān)系,以及根據(jù)其分子特征規(guī)定抗癌藥物的相關(guān)突變細(xì)節(jié)。

6、患者報(bào)告反饋機(jī)制的完善

癌癥患者的感覺很重要。但醫(yī)生和決策者并沒有太在意他們對疼痛、惡心、乏力及其他癥狀的主觀描述。隨著越來越多抗癌藥物的出現(xiàn),患者報(bào)告結(jié)果(PROs)將使醫(yī)生能夠發(fā)現(xiàn)部分患者對藥物反應(yīng)的細(xì)微差異,同時(shí)也有助于權(quán)衡治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。

有些人堅(jiān)持認(rèn)為,延長總體生存期是抗癌治療的主要目的。然而,隨著患者和醫(yī)生對提高生活質(zhì)量的日益重視(而不僅是延長生存期),患者報(bào)告結(jié)果的影響就更顯著了。

如何收集這些結(jié)果呢?特別是在藥物上市后,如何收集更多的反饋數(shù)據(jù)?一般是通過非盲臨床試驗(yàn)——患者知曉自己接受的治療可能發(fā)生安慰劑效應(yīng)或反安慰劑效應(yīng)。如果醫(yī)生和決策者愿意相信這些患者報(bào)告,就如同開啟了潘多拉盒子,癌癥治療將充滿可能。而我也期待讀到、聽到和了解到更多此類好消息。

7、人工智能(AI)

很少有醫(yī)生,甚至是細(xì)分�？祁I(lǐng)域的腫瘤專家,能夠跟得上人工智能領(lǐng)域的發(fā)展步伐。無論是IBM的沃森(我對其持樂觀態(tài)度),還是其他品牌的人工智能給出的診療意見,都依賴大數(shù)據(jù)驅(qū)動算法來指導(dǎo)醫(yī)生決策。計(jì)算生物學(xué)作為一個(gè)新興領(lǐng)域,能夠?qū)⒋髷?shù)據(jù)應(yīng)用于個(gè)體化病例分析,并基于癌癥科學(xué)最新的知識和治療手段提出合理化建議。這將是未來發(fā)展的方向。

至少在輔助治療決策方面,腫瘤學(xué)需要由人工智能來驅(qū)動。預(yù)計(jì)2018年全球會有1500萬新增癌癥病例,醫(yī)生和患者需要掌握的信息太多了,很容易錯(cuò)過那些能夠改善治療結(jié)果的有用信息。

結(jié)語:

是不是漏了什么?是的,我沒有提2017年幾乎霸屏癌癥新聞的CAR-T療法。很顯然,這些生物療法涉及基因編輯,從每個(gè)患者體內(nèi)采集并回輸白細(xì)胞。雖然對于那些多數(shù)抗癌藥治療無效的癌癥,它可以實(shí)現(xiàn)緩解和治愈,但讓我仍持懷疑態(tài)度的是,相較簡單的抗癌藥物,其能否安全有效地幫助到數(shù)以萬計(jì)的龐大患者群。

此外,我也沒有提到預(yù)防。癌癥預(yù)防仍是每個(gè)人首要的關(guān)注點(diǎn),也是減少癌癥死亡、藥物毒性和治療費(fèi)用的最佳途徑。戒煙是老生常談的話題了,然而在世界某些地區(qū)仍未成為趨勢;接種疫苗以預(yù)防高發(fā)的HPV和乙肝病毒感染,以及提醒肥胖人群控制飲食,但在這方面的進(jìn)展同樣太有限。

由于美國當(dāng)前的環(huán)境保護(hù)法案亟待完善,很少有醫(yī)生愿意投身環(huán)境腫瘤學(xué)這個(gè)進(jìn)展緩慢的領(lǐng)域,而它卻很可能揭開致癌物與癌癥間的因果聯(lián)系。我們可能需要很長時(shí)間才能看到可觀的進(jìn)展,才能了解許多癌癥的發(fā)病機(jī)制,以及如何避免這些致癌物。環(huán)境腫瘤學(xué)發(fā)展緩慢,在于激勵(lì)不足�；蛟S在明年2019的榜單中,情況將有所改變。

（作者：好醫(yī)友）