Oscar作為健康保險領域的獨角獸，今年估值超過32億美元。被多家投資機構(gòu)看好，包括谷歌母公司Alphabet旗下兩家投資機構(gòu)Verily Life Sciences和Capital G，多次跟投的還包括復星資本、Founders Fund、kholsa venture等多家基金。

數(shù)據(jù)來源：crunchbase（2018年用戶量為預計）

從Oscar health的發(fā)展軌跡中可以看到2017年是它發(fā)展的拐點，雖然2017年，Oscar沒有是成立以來唯一一次沒有投融資，但是在持續(xù)的巨額虧損上，Oscar卻剎住了車。

隨著奧巴馬醫(yī)改創(chuàng)立的Oscar health，起初的發(fā)展路徑是希望通過科技，實現(xiàn)對用戶的低成本快速響應和用戶干預行為，降低成本和風險，擴大受保面積。

但是隨著川普上臺，沖擊奧巴馬醫(yī)改。Oscar開始轉(zhuǎn)型，收取更高的保費和實行一種“窄化”的網(wǎng)絡。

2018年3月時，Oscar就迎來融資，估值高達32億美元。說明Oscar收緊用戶的轉(zhuǎn)型之路還是比較順暢，Oscar作為一種新型的保險公司，獎勵客戶的健康行為，讓理賠行為更簡單，提升價格透明度，沖擊原有的保險公司和消費者的關系。

在政策、經(jīng)濟發(fā)展趨勢、技術(shù)進步等各種不確定性中，具體的模式還有待探索。但是所有的改革方向中保險公司都應該改變和客戶間短期的關系，而是變?yōu)殚L期服務的模式。

就算是健康險領域估值最高的獨角獸公司，但是由于高額的成本和長期的賠付率在100％以上，外界對Oscar還是有很多質(zhì)疑。本篇文章希望通過剖析Oscar health轉(zhuǎn)型之路和發(fā)展路徑，剖析健康險領域正在發(fā)生哪些變化，Oscar的轉(zhuǎn)向是在什么困境之上，Oscar health又是如何在定義未來保險。

美國醫(yī)療保險制度弊病必須改革

在美國整個醫(yī)療體系面臨的問題有兩個，一是醫(yī)療成本的增加，雖然美國在醫(yī)療技術(shù)和診療方案以及醫(yī)療人才上處于世界領先水平，但是美國醫(yī)療衛(wèi)生總費用占GDP比重已經(jīng)達到15％左右。

根據(jù)目前的預測，到2030年，美國的醫(yī)療衛(wèi)生支出比例將超過其GDP的20％。如果不改革，預計到2050年，僅僅聯(lián)邦醫(yī)療保險Medicare（老年醫(yī)保）、醫(yī)療救助計劃（Medicaid）（窮人醫(yī)保）、社會保障和國債的利息就會消耗掉所有的聯(lián)邦稅收。

第二問題醫(yī)療保障人口覆蓋范圍落后于英國、日本、加拿大等實現(xiàn)了全民社會保障的國家，在美國仍有15％的人口沒有任何醫(yī)療保障。人均預期壽命在OECD國家中卻是倒數(shù)第二。具有反諷意義的是，美國政府支出占其醫(yī)療衛(wèi)生總支出的46％，這和中國政府差不多，但是遠遠落后于其他發(fā)達國家72％的水平。美國是世界上醫(yī)療衛(wèi)生支出最高的國家，也是唯一醫(yī)保覆蓋率不足95％的發(fā)達國家。（數(shù)據(jù)來自：《尋找完美醫(yī)療衛(wèi)生體系》）

造成如此局面的原因，一種觀點認為是市場化的定價方式，讓藥企和醫(yī)療設備提供者擁有了完全的自主定價能力，由此造成了藥品和醫(yī)療費用的價格高昂。但是數(shù)據(jù)顯示，在美國的醫(yī)療系統(tǒng)的分部門消費排名中，前五位分別是醫(yī)院費用占到32％，醫(yī)生費用26％，醫(yī)藥費用占到13％，居民個人護理（8％）和私人保險費用（7％）�？梢娽t(yī)藥費用并不是美國衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)中的支出大頭，而是以醫(yī)院運營和醫(yī)療人力資源的市場價值。

在美國醫(yī)保支付的歷史中，主要的付費方式有按項目付費和按人頭付費。按項目付費，醫(yī)院和醫(yī)生提供的服務越多，得到的支付越多。這必然會導致過度醫(yī)療，達特茅斯大學的一項研究表明：美國高達一半的醫(yī)療服務從醫(yī)學角度都是不必要的。

而且按項目付費隨著，隨著老齡化的加劇，接受服務的老年人口越來越多，醫(yī)療費用成本持續(xù)上漲，醫(yī)療支出難以為繼。

HMO（Health Maintenance Organizatio）這種保險的參與者中，HMO重預防，就醫(yī)選擇性少，參保人必須在特定的醫(yī)療保健單位就醫(yī)。保險公司會為參保人員指派一位全科醫(yī)生，負責解決基礎的醫(yī)療需求和轉(zhuǎn)診，為保險公司控制醫(yī)療費用。

PPO （Preferred Provider Organization）無需保健醫(yī)生，直達專科醫(yī)生，用戶在優(yōu)選醫(yī)療機構(gòu)名單內(nèi)就醫(yī)，可以享受優(yōu)惠。

EPO（Exclusive Provider Organization） 會員必須在制定的醫(yī)療服務網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，沒有全科醫(yī)生

POS （（point－of－service）介于低保費HMO和選擇性多的PPO之間，有全科醫(yī)生。

在美國，保險公司和醫(yī)療服務提供者間的議價方式就是有美國醫(yī)學會決定的。

在美國，公共醫(yī)療保險分為兩種，美國政府主導的社會醫(yī)療保險集中于保障老年群體（Medicare）和弱勢群體（Medicaid），工作人群的醫(yī)療保險則由商業(yè)保險機構(gòu)提供。同時也有一部分人單獨購買私人保險。

保險支付是醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的主要收入來源，支付標準與支付方式由雙方定期協(xié)商。其中，政府舉辦的Medicare采用行政定價的方式，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)只能選擇接受或不接受，若不接受，就不能接診Medicare參�；颊�。

而按項目收費的標準則是由美國醫(yī)學會（American medical association）為所有可能的診療、診斷、手術(shù)過程等，都設置了5位數(shù)編碼，稱“現(xiàn)代診治專用碼”（current procedural terminology code）簡稱CPT編碼。一種藥品或設備也許有顛覆性的潛力，能夠以獨一無二的方式經(jīng)濟劃算地解決一個問題，但是新產(chǎn)品獲得獨特的CPT編碼的成本非常高，而美國醫(yī)學會——代表被顛覆者的組織——批準一個定位為顛覆性的產(chǎn)品的可能性又非常低。按項目付費，醫(yī)療服務提供者能夠轉(zhuǎn)嫁成本時，決策者就不會有動力采用顛覆性技術(shù)。

商業(yè)保險機構(gòu)以上述Medicare支付標準為基準，與醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商議價。

在公共醫(yī)保體系內(nèi)，公共醫(yī)保中傳統(tǒng)的Medicare也在嘗試從傳統(tǒng)的按項目收費轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)向打包付費等多種付費方式。打包付費的優(yōu)勢在于激勵服務方控制成本，同時在競爭和保險考核雙重壓力下，保障質(zhì)量；但其存在的問題是，當占據(jù)市場優(yōu)勢的公共醫(yī)保采用打包付費時，會促使服務方走向聯(lián)合或兼并，以尋求談判優(yōu)勢及規(guī)模經(jīng)濟，而這種整合很可能推高醫(yī)療費用。

以往的按項目收費不能激勵醫(yī)療服務提供者控制成本，反而會對一些可能減少醫(yī)院收費項目的創(chuàng)新項目的采用形成阻礙。

通過支付方式改革來刺激高質(zhì)量、適宜的醫(yī)療服務和控制成本是美國醫(yī)療體制改革的必經(jīng)途徑。在醫(yī)療顛覆式創(chuàng)新之父克萊頓·克里斯坦森提供的醫(yī)保改革解決方案中，提供不同的醫(yī)療保健服務的商業(yè)模式應該配備不同的醫(yī)療保險制度，主流的模式應該是健康儲蓄賬戶＋高起付線保險替代傳統(tǒng)的私人健康保險。

醫(yī)保想要實現(xiàn)降低醫(yī)療成本，從以上敘述中可以發(fā)現(xiàn)整個醫(yī)療體系需要從預防轉(zhuǎn)向。醫(yī)保支付者缺乏議價能力和主動性的困境也應該得到改變。健康險公司可以不止為醫(yī)院買單，而是開始提供醫(yī)院為用戶提供的保持健康的服務。

Oscar從為結(jié)果理賠到為行為和價值理賠

再好的保險公司都無法在數(shù)字化浪潮中獨善其身，因為無論是人口結(jié)構(gòu)變化還是醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的變化以及監(jiān)管政策的風云突變，諸多的不確定性裹挾著健康險公司，要求它們立即做出改變。

老齡化帶來的慢性疾病的影響是巨大的，慢性疾病負擔的增加，導致了醫(yī)療保健費用的不斷上升。公共部門和納稅人都在尋求更經(jīng)濟有效的激勵方式減輕醫(yī)療費用支出。

在安永關于參與式醫(yī)療的報告中，人們的平均壽命已經(jīng)增加了，但是健康壽命的期限并不長。人們預期的真正停止創(chuàng)造價值的年齡是75歲，但是實際上到了50歲多，人們的身體就已經(jīng)無法支撐預期中的運行了。而在實際的醫(yī)療花費中，心臟病、二型糖尿病、高血壓等慢性疾病占到了醫(yī)療費用支出的75％。

這些疾病有著兩個特點，第一是他們很大程度都和生活習慣有關，受行為方式影響很大。對于這些目前無法治愈的慢性疾病，患者需要跟隨這些疾病癥狀一生。

健康保險的轉(zhuǎn)向中，需要從以往按流程和結(jié)果付費轉(zhuǎn)向偏重預防，健康險提供者和政府都應該思考如何轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的體系從而激勵用戶的健康行為。保險行業(yè)需要實現(xiàn)按診療收費醫(yī)保（fee－for－service）。

這種商業(yè)模式也能很好地解決患者的訴求�；颊哔徺I健康險是為了分擔風險，但是患者的第一訴求永遠都是保持健康。其次所有的消費者都希望擁有獲得經(jīng)濟收益。而健康賬戶儲蓄模式需要消費者放棄傳統(tǒng)保守的綜合保險而評估一定的風險，并且健康儲蓄賬戶帶來的收益需要長期累積。像Oscar health這樣的健康行為兌現(xiàn)模式更能激勵消費者行為改變。

新的商業(yè)模式正是基于這些問題出現(xiàn)，例如Oscar會獎勵用戶的健康行為，或者將用戶的保險賬戶資本化，向醫(yī)院針對特定的病人和特定的病種限定保險金額。

Oscar作為一家科技保險公司，創(chuàng)新性地引進智能設備參與到用戶的健康管理中。Oscar會贈送可穿戴設備來幫助用戶進行輔助鍛煉和健康監(jiān)測，如果用戶能夠達標，就能獲得亞馬遜賬戶最高20美元的獎勵。這只是Oscar health把客戶變得更健康的第一步。

降低客戶的健康風險，Oscar沒有僅僅停留在和醫(yī)院合作上，它已經(jīng)開始提供以往只由醫(yī)院提供的服務。在2016年的11月，Oscar開始和美國著名的醫(yī)療中心西奈山醫(yī)院（Mount Sinai）合作建立了線下醫(yī)院，該醫(yī)院位于紐約布魯克林高地（Brooklyn Heights）。這個線下醫(yī)院只對Oscar的會員提供。該醫(yī)療中心提供急性病外的慢病管理和預防保健， 疫苗注冊和醫(yī)生咨詢。同時也為會員提供免費的課程，例如針對女性的瑜伽課程。

Oscar health正是從以前的為結(jié)果理賠轉(zhuǎn)向為用戶的行為和價值買單。

以數(shù)據(jù)為支撐，以用戶為中心

雖然健康險領域有諸多巨頭壓制，但是在健康險領域依然獨角獸頻現(xiàn)。在改變整個健康險體制上，關注用戶的行為，對于雇主來說，由于人員的流動性，雇主采取行為激勵個人的健康行為動機較小。雖然慢病給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶去的壓力最大，但是政府更關注短期的財政問題。何況無論是哪一方都囿于以往陳舊的系統(tǒng)和機制中，難以突破內(nèi)部的壁壘，盤活已有的數(shù)據(jù)。

健康保險業(yè)中的初創(chuàng)公司可以憑借更靈活的姿態(tài)改變健康險行業(yè)。首先是回應全球以用戶為中心的潮流。技術(shù)民主化，讓普通消費者有了更多的權(quán)力，消費者希望獲得更多的透明性和保障以及更便捷的服務。

Mhealth的興起也在推動著以用戶為中心的潮流。醫(yī)療設備和智能設備之間的界限越來越模糊，隨著傳感器、AI、移動應用等技術(shù)的發(fā)展，每個人都能輕松地監(jiān)測到自己的健康狀況。物聯(lián)網(wǎng)也可以顛覆慢病管理體系�，F(xiàn)有關于用戶的醫(yī)療數(shù)據(jù)是斷裂的，沒有人能夠掌握用戶所有的醫(yī)療數(shù)據(jù)，保險公司擁有的數(shù)據(jù)也不例外，誰能最先形成服務閉環(huán)，掌握數(shù)據(jù)鏈，洞察用戶，誰就是贏家。

健康險已經(jīng)在醫(yī)療創(chuàng)新上已經(jīng)落后于很多科技公司了，在科技潮流下，如果不采取改變，則是不進則退。

Oscar health正是致力于讓用戶在APP上完成所有操作。在成立之初時，Oscar希望覆蓋更多的人群，現(xiàn)在Oscar提供的“窄化”的網(wǎng)絡就是提供更優(yōu)質(zhì)的服務。Oscar的NSP值（Net Promoter Score凈推薦值）達到37，而行業(yè)平均水平是12。

從官網(wǎng)中可以看到Oscar health同時為個人和雇主提供健康保險解決方案。

對于全家投保的用戶，Oscar health可以提供一個定制的團隊，受理用戶的健康需求。購買了健康險的客戶提供全天候的免費醫(yī)生咨詢服務和一個由優(yōu)質(zhì)醫(yī)生和醫(yī)院資源組成的網(wǎng)絡生態(tài)。比起復雜的醫(yī)保流程，Oscar 提供的所有服務都是在手機APP上進行操作。

在提供給雇主的產(chǎn)品中，Oscar health的競爭力有兩點。一是在用戶上的好口碑和超高的滿意度，二是Oscar的議價能力。Oscar能夠為企業(yè)的每一位員工節(jié)約600－900美元。這對很多大型企業(yè)來說是一個誘人的數(shù)字。

在針對企業(yè)員工提供的產(chǎn)品上，和一般普通消費者略有不同。Oscar health同樣可以提供免費的醫(yī)生咨詢服務，但是不是一周24小時的服務。雖然企業(yè)員工也有Oscar health提供的個人專業(yè)護理團隊，但是這個團隊目前只提供在線服務。不過，為了解決病人需要從全科醫(yī)生轉(zhuǎn)向?qū)？漆t(yī)生的轉(zhuǎn)介流程，企業(yè)員工可以直接向特定的�？漆t(yī)生咨詢。

目前Oscar的企業(yè)用戶已經(jīng)超過2000家，包括建筑公司、法律公司和飯店。

在醫(yī)生資源上，Oscar health 擁有眾多的優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)生和一線醫(yī)生。Oscar選擇和一流的醫(yī)療系統(tǒng)合作。美國醫(yī)療系統(tǒng)排名的前20強都是Oscar的合作伙伴，雖然目前Oscar只在美國6個州內(nèi)提供服務。Oscar的醫(yī)療生態(tài)體系中，擁有超過3500名醫(yī)生，涵蓋140多個科室。

由于美國急救資源的稀缺，Oscar能夠為用戶安排最接近的醫(yī)院，當用戶遠離自己熟悉的區(qū)域時，Oscar health提供的護理咨詢團隊能夠幫他們指明哪些醫(yī)院是最優(yōu)選擇。

雖然Oscar采取的這些措施，會在增加人力成本，看似推廣起來也需要用戶做出更多的改變，但是比起以往模式中的臨床看診，移動醫(yī)療的方式以更便捷的方式實現(xiàn)實時管理用戶的健康，普及速度將會更快，這些服務能夠為用戶帶來更好的醫(yī)療體驗。

沉寂一年之后，Oscar即將新一輪擴張

Oscar health對健康險的顛覆和破壞不會在一夜之間發(fā)生，但是總會發(fā)生。

在奧巴馬醫(yī)改下的必須要求個人購買的醫(yī)療保險，Oscar正在擴大規(guī)模，像Aetna、Anthem、Humana和UnitedHealth Group這樣的大公司有要么縮減了他們的奧巴馬醫(yī)改和相關的個人健康保險業(yè)務，有的則是完全放棄這一業(yè)務。在無法成功管理病人注冊醫(yī)療保險的費用后，規(guī)模較大的參與者正在縮減規(guī)模，或者退出個人業(yè)務。

面對高額的行政成本和管理成本，Oscar CEO表示 Mario Schlosser表示他們正在用科技建立一個新的保險索賠系統(tǒng)。

Schlosser說，這是大多數(shù)索賠處理系統(tǒng)的巨大改進，而現(xiàn)在這些老舊基本上是由上世紀70年代的編程工具拼湊而成的。

更新索賠系統(tǒng)設施將使它能夠做一些看似簡單的事情，而這些事情在當前的醫(yī)療體系中往往是一件棘手的事情，比如為晚上和周末這樣的高峰時段向醫(yī)生支付更多的費用，或者讓成員更清楚地知道他們需要多少手術(shù)或測試費用。

這個項目已經(jīng)進行了兩年，它是在奧斯卡1．65億美元的資金籌集活動的基礎上進行的。在今年，該公司預計今年的業(yè)績會好得多，Oscar表示其保費收入現(xiàn)在高于醫(yī)療索賠。Oscar規(guī)劃將與每個州的衛(wèi)生系統(tǒng)緊密合作，這使得它可以將成員推向一個更有組織的高質(zhì)量的，但負擔得起的醫(yī)療服務網(wǎng)絡。

Oscar health的創(chuàng)始人之一喬什·庫什納（Josh Kushner）是特朗普的顧問和女婿Jared Kushner的兄弟。如今也可以證明，如今，隨著醫(yī)療立法證明比預期更具彈性，Oscar能夠?qū)Ｗ⒂趯崿F(xiàn)擴張。

據(jù)福布斯雜志報道，在兩年前，Oscar還是采取“窄化”的策略，在今年，Oscar已經(jīng)申請在9個州14個新的市場提供保險業(yè)務。此次新業(yè)務的開發(fā)將是現(xiàn)有業(yè)務的一倍。

Oscar涉足于提供醫(yī)療服務，而不僅僅是為它買單，它的第一家診所位于布魯克林。它還在探索其他類型的保險，包括通過Medicare Advantage保險向老年人銷售保險。

Schlosser表示，目前我們專注于提供良好的經(jīng)驗和良好的成本結(jié)果，但我們有針對不同市場的機制。

止住虧損，Oscar迎來更多投資者買單

雖然從現(xiàn)在來說，初創(chuàng)企業(yè)還是由于用戶的逆選擇性，賠付率較高，同時Oscar喜歡的年輕用戶可能更喜歡選擇保障重大疾病的高額保障。

但是從整個醫(yī)療改革的方向來說，保險業(yè)需要面對的是如何管控健康風險的能力�；�于大數(shù)據(jù)，和公共部門、醫(yī)療服務提供者、技術(shù)公司等企業(yè)展開更密切的合作，全方位參與到用戶的健康管理中。

安永的一份報告中曾建議，健康保險公司需要從四點做出改變：1、和其他實體合作，建立一個真正能激勵刺激健康行為醫(yī)療生態(tài)。2、保險理賠從重流程轉(zhuǎn)向注重價值和行為。3、利用大數(shù)據(jù)洞察客戶，減低醫(yī)療成本，降低風險。4、尋找新的營銷方式，銷售入口。

Oscar health的轉(zhuǎn)型可以說正是代表著以上的方向，Oscar能夠提供給客戶更友好的服務，理賠無流程障礙，通過各種方式去預測和理解客戶的需求，實現(xiàn)以客戶為中心。Oscar已經(jīng)從傳統(tǒng)保險行業(yè)定價和承銷風險的職能轉(zhuǎn)變?yōu)閰⑴c到客戶的健康行為中，影響和降低風險。

面對目前Oscar health的虧損和比起傳統(tǒng)的保險巨頭尚小的保單量，很多人都持不看好的態(tài)度。但是為什么依然有那么多投資人愿意為Oscar買單，因為歷史已經(jīng)證明新興公司如果掌握了某種能打破現(xiàn)存經(jīng)濟模式的新發(fā)明，就可以打敗幾乎任何一家大公司。

哈佛商學院Clayton Christensen教授在著作《創(chuàng)新者的困境中》一書中曾說過：“顛覆性創(chuàng)新常常被認為是虛無和新奇的東西。他們被認為沒有多大的收入潛力（特別是與成熟的現(xiàn)有企業(yè)從他們的現(xiàn)有產(chǎn)品中獲得的可觀收入相比），也沒有滿足現(xiàn)有客戶的需求。例如，當?shù)谝慌鷤�人電腦在20世紀70年代末出現(xiàn)時，它們被當時的（大型機）電腦制造商及其現(xiàn)有的企業(yè)客戶視為無足輕重的新奇事物而不予理睬。然而，正如顛覆性創(chuàng)新的典型情況一樣，個人電腦的改進速度遠遠快于現(xiàn)有電腦制造商的預期。當這些公司姍姍來遲地意識到這一新領域的增長潛力時，它們爭相進入個人電腦市場。有幾個人挺過了過渡期。大多數(shù)沒有�！�