與實力雄厚、高度專業(yè)的醫(yī)保機構相比，醫(yī)院永遠處于弱勢地位：醫(yī)療費用是從醫(yī)保付出的，所有規(guī)則都是醫(yī)保制定的，醫(yī)保既是比賽對手，又是裁判員；醫(yī)保有權選擇某家醫(yī)院成為醫(yī)保定點醫(yī)院，自然就可以以“違反規(guī)則”對其進行懲罰甚至除名。那么，醫(yī)院如何與醫(yī)保打交道？日前，美國醫(yī)院協(xié)會（American Hospital Association）專家分享了在醫(yī)保DRG支付方面的一些經(jīng)驗。

眾所周知，美國CMS官方的醫(yī)保主要由聯(lián)邦層面的Medicare和聯(lián)邦／州層面的Medicaid構成，前者針對65歲以上的老人、各年齡段的殘疾人和終末期腎病患者（需要血透或移植），是美國最主要的醫(yī)保項目；后者針對低收入人群，提供基礎的醫(yī)療保障服務。作為全國性專業(yè)協(xié)會的美國醫(yī)院協(xié)會（AHA），關注的重點是聯(lián)邦層面的Medicare。

每年4月，CMS會發(fā)布Medicare在下一個財政年度的醫(yī)保政策建議規(guī)則（proposed rule），用上千頁的篇幅來詳細講述分組規(guī)則，付費方式等細節(jié)。對于更加關注臨床業(yè)務的醫(yī)院來說，消化理解這份建議規(guī)則需要花費大量人力。為此，美國醫(yī)院協(xié)會（AHA）會幫助會員單位進行政策建議解讀，以書面報告的形式與醫(yī)院溝通。

這種政策解讀不是簡單的公文式樣，各家醫(yī)院收到的報告各不相同。AHA會根據(jù)醫(yī)院的實際數(shù)據(jù)，推算在新的政策規(guī)則下，醫(yī)院在Medicare的保險收入會有什么樣的變化，會因為哪些DRG組新的分組規(guī)則而產(chǎn)生收入差異。對醫(yī)院而言，政策解讀不再是文件，而是真金白銀的盈余或赤字，更會影響到之后的營運政策。例如，一旦預計盈余減少，醫(yī)院就沒有錢去采購大型醫(yī)療設備，對某些學科的創(chuàng)新發(fā)展可能就產(chǎn)生影響。

AHA之所以做這件事，關鍵還是其成員主要是一些非營利性的大型教學醫(yī)院，除了公益性醫(yī)療服務之外，還要承擔發(fā)展創(chuàng)新、保證醫(yī)療服務質(zhì)量、培養(yǎng)年輕醫(yī)學人才等任務，因此對醫(yī)療效率和醫(yī)保盈余都十分關注。

對于CMS提出的Medicare建議規(guī)則，每個醫(yī)院都可以單獨向CMS提出意見。然而，AHA作為醫(yī)院的行業(yè)協(xié)會擁有更為全面的數(shù)據(jù)，視野也更為宏觀，因此會以意見函（comment letter）的形式向CMS提出修改建議。除了多年的專業(yè)經(jīng)驗之外，醫(yī)院把醫(yī)療數(shù)據(jù)共享給AHA，是AHA的意見函更加切實可靠的根本保障。

據(jù)專家介紹，會員醫(yī)院會提供脫敏數(shù)據(jù)給咨詢團隊，咨詢團隊結(jié)合本院數(shù)據(jù)做出本院收入預測。在一些普遍性問題上，團隊會結(jié)合多方數(shù)據(jù)作為支持，向CMS提出專業(yè)建議。例如，為了減少住院觀察給Medicare帶來的負擔，CMS提出，少于兩晚的住院應被移出報銷范圍，而被列入門診觀察。這對很多醫(yī)院造成執(zhí)行層面的困擾，例如增加的門診費用，觀察期延長等。為此，AHA就通過意見函與CMS進行商議。

經(jīng)過商議與修改，CMS會在8月間發(fā)布下一財政年度的最終規(guī)則（final rule），作為Medicare與醫(yī)院的支付合作基礎進行實施。一旦商議不成功，AHA依舊會通過各種手段進行努力，包括給國會寫信、尋求國會智庫的幫助，甚至對不正當?shù)某绦蜻M行法律訴訟，最終的目的就是保護醫(yī)院從Medicare獲得合法合理的收益。

中美兩國國情不同，很多事情不能拿來就用，照抄照搬。此次新冠疫情中國交出了漂亮的成績單，但Medicare這已誕生了50年的國家醫(yī)療保障體系，盡管問題重重，但依舊有值得我們借鑒的地方。

醫(yī)療數(shù)據(jù)安全互通。無論CMS還是美國醫(yī)院協(xié)會，以及其它第三方（學術機構和商業(yè)公司），都可以在數(shù)據(jù)授權框架下獲得需要的脫敏醫(yī)療數(shù)據(jù)，用于衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)療負擔、醫(yī)保支付甚至真實世界研究等方面的研究。加拿大UHN研究的醫(yī)療數(shù)據(jù)區(qū)塊鏈技術，也正是在這個基礎上對數(shù)據(jù)安全做進一步的保障。如果沒有這些數(shù)據(jù)，CMS沒有決策基礎，AHA沒有咨詢根基，第三方無法提供專業(yè)支持。

對第三方開放的醫(yī)保支付生態(tài)。在傳統(tǒng)供需雙方的醫(yī)保生態(tài)中，美國醫(yī)院協(xié)會和諸多商業(yè)咨詢公司、軟件公司等作為獨立的第三方，起到非常重要的作用。多數(shù)第三方機構以數(shù)據(jù)和技術為切入，對醫(yī)療服務質(zhì)量、服務效率、醫(yī)療生態(tài)、藥物研發(fā)、患者保障、醫(yī)護權益、醫(yī)院發(fā)展等諸多方面進行深入研究，在供需“經(jīng)濟杠桿”外涉及更加廣泛的國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)中需要彌補、可以提高的地方，使醫(yī)保支付的社會效益最大化。

新一輪醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，國家醫(yī)保局一系列政策集中出臺，在接下來的幾個月，試點城市開展醫(yī)保DRG支付模擬運行過程中可能會出現(xiàn)各種新問題，需要新思維新方法去解決。醫(yī)改需要各界參與，數(shù)據(jù)共享與第三方參與變得日益重要。眾擎易舉，陽光下的醫(yī)保支付改革也會更快、更穩(wěn)、更高效。