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健康險3.0時代來臨:嫁接醫(yī)保迫在眉睫,打通數(shù)據(jù)行業(yè)才會迎來大爆發(fā)

在6月18日的《健康險巨變:長護(hù)險擴(kuò)圍,重疾險修訂,醫(yī)療險或?qū)⒂瓉泶蟊l(fā)》一文中,我們分析了健康險三大險種的變化趨勢。本篇文章,我們主要將分析健康險如何嫁接醫(yī)保,這是行業(yè)當(dāng)前最緊迫的需求。

過去5年,健康險保費(fèi)收入年復(fù)合增長率超過30%;2020年一季度,健康保險保費(fèi)收入2641億元,同比增長21.6%。無論在保險的細(xì)分險種中,還是在醫(yī)療的細(xì)分領(lǐng)域中,健康險似乎都是最獨(dú)一無二的那個。

目前似乎不用再找更多的理由,去解釋健康險為何高速增長,為何前景美好!敖】惦U是片大藍(lán)海”某種程度上已成為一種行業(yè)的共識。據(jù)今年初中國銀保監(jiān)會發(fā)布的文件,2025年我國健康險市場要到2萬億元的規(guī)模。

對于行業(yè)現(xiàn)階段來說,最需要值得去關(guān)注的點(diǎn)是,如何切到健康險市場的蛋糕?動脈網(wǎng)通過研究和采訪,發(fā)現(xiàn)了當(dāng)前行業(yè)發(fā)展非常明確也是最有利可圖的方向:嫁接醫(yī)保。如果說以往行業(yè)的關(guān)注點(diǎn)過多放在保險科技創(chuàng)新和健康險TPA的發(fā)展上,那么今年以來,根據(jù)我們從政策和行業(yè)中看到的方向,健康險更大的機(jī)會是嫁接醫(yī)保。

方向之外,行業(yè)里的種種事件還為我們勾勒出這樣一幅圖景,健康險已邁入真正的3.0時代,行業(yè)重新站在地平線上。諸多彼此相向而立的行業(yè)鏡像——諸多既定的或剛剛降臨的政策和理念,以及由此正在打開的邊界,諸多亟待解決的痛點(diǎn)與瓶頸,數(shù)據(jù)等待開放,諸多趨勢樂觀的生態(tài)想象——相互疊加、彼此映照,造成了一個某種幻影重重的鏡城。

萬億體量開場的3.0時代

“百萬醫(yī)療險的推出對保險行業(yè)來說,是一個具有歷史意義的、標(biāo)志性事件。自首款百萬醫(yī)療產(chǎn)品--尊享e生以后,眾多險企涌進(jìn)百萬醫(yī)療市場,增保額、降保費(fèi)、砍免賠、拓服務(wù)等使得消費(fèi)者大大受惠,減少了保險市場上代理人和用戶的信息不對稱!爆F(xiàn)為明亞保險經(jīng)紀(jì)高級合伙人的于東煒說,隨著保障意識的覺醒,健康險領(lǐng)域越來越受關(guān)注,互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展也加速了保險知識的普及!艾F(xiàn)在向客戶介紹健康險產(chǎn)品時,不需要和客戶解釋為什么要買健康險,而是直接推薦適合客戶家庭的險種,幫客戶做好風(fēng)險管理!

百萬醫(yī)療險的問世,是2016年,這一年健康險的保費(fèi)收入為4043億元,增速為67.69%。以百萬醫(yī)療險為標(biāo)志,我國健康險行業(yè)開始了2.0時代。

回顧我國整個健康險的發(fā)展歷程,參照標(biāo)志性事件、市場增速、技術(shù)迭代、政策影響等多個維度,本文將健康險行業(yè)的發(fā)展區(qū)分為三個階段:

1.0時代(1995-2015),行業(yè)處于探索期和成長期,行業(yè)得益于宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而處于自然增長中。

這一階段,由于居民保險意識與收入較低,行業(yè)尚處于初步發(fā)展階段。1995年,國內(nèi)引入重大疾病保險,最初作為壽險產(chǎn)品的附加險,疾病覆蓋度低,一般只包含七種重大疾。1996年,推出保障終身責(zé)任的主險產(chǎn)品。商業(yè)健康險全面發(fā)展始于1998年,國家全面建立基本醫(yī)保制度,商業(yè)保險經(jīng)營主體不斷增加,個險代理人的發(fā)展均促進(jìn)了健康險發(fā)展。

2.0時代(2016-2019),以“百萬醫(yī)療險”的問世為標(biāo)志,行業(yè)在產(chǎn)品、渠道、技術(shù)、普及度等方面開始了大規(guī)模的創(chuàng)新。2016年,健康險保費(fèi)收入創(chuàng)下了67.69%的增速,隨后的幾年中,健康險也保持著較高的增速。

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(圖為健康險近年收入數(shù)據(jù)及預(yù)測數(shù)據(jù))

在這個階段,一方面是眾安在線、泰康在線等互聯(lián)網(wǎng)財產(chǎn)險公司大力發(fā)展百萬醫(yī)療險,另一方面是大量中小公司涌入健康險行業(yè),競爭加劇。這就導(dǎo)致了目前行業(yè)各公司健康險產(chǎn)品同質(zhì)化程度高,個性化、多樣化、定制化設(shè)計(jì)不足等問題。

3.0時代,多個重磅級政策出臺,市場規(guī)模接近萬億,健康險將成為像“水電煤”一樣的基礎(chǔ)設(shè)施,未來“醫(yī)保+商保”的多元保障體系將覆蓋到這個國家的大多數(shù)人。

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(圖為監(jiān)管方在最近半年多的時間里密集出臺的重磅政策)

這些政策密集出臺背后的政策邏輯是:醫(yī)保基金提升支付效率,在醫(yī);鸬恼w運(yùn)行上開源節(jié)流。在2018年成立的國家醫(yī)保局,正在以“超級買方”的身份推動醫(yī)改的深化,但其基礎(chǔ)使命是保證醫(yī);鸬钠椒(wěn)運(yùn)行。在醫(yī)保收入相對穩(wěn)定的情況下,發(fā)展商業(yè)健康險,一起把醫(yī)療保障的盤子做大,就成了一條似乎是最理想的路。

今年3月5日,頂層設(shè)計(jì)出臺了。在《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》的政策中,一句“建立以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”的表述,像無窮的陽光映照在人們的臉上。

在過往發(fā)展中,健康險行業(yè)同時也承受了太多資本的期待,大量的資金涌入健康險行業(yè)。

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(圖為2020年發(fā)生的部分投融資項(xiàng)目)

從中我們可看到,健康險這個賽道,融資輪次已靠后,融資金額較大,且已出現(xiàn)了慧擇保險這樣的上市項(xiàng)目。在未來的某個時間節(jié)點(diǎn)上,可能會出現(xiàn)健康險上市潮。

不過,從行業(yè)更為真實(shí)的角度去看,健康險行業(yè)或?qū)⒃僖淮握驹诘仄骄上。行業(yè)當(dāng)前還存在著產(chǎn)品同質(zhì)化、核心數(shù)據(jù)未打通、科技化不足等痛點(diǎn),隨著市場需求的進(jìn)一步提升,市場規(guī)模的放量增長,當(dāng)前的健康險行業(yè)是否能接住這個萬億級的市場?

“某種程度上,健康險這個行業(yè)才剛剛開始!痹诖饲皠用}網(wǎng)的采訪中,保險極客創(chuàng)始人任彬曾如是說。

嫁接醫(yī)保:痛點(diǎn)、模式與方向

行業(yè)諸多的痛點(diǎn)與瓶頸目前且不提,當(dāng)前政策和市場需求為健康險規(guī)定出的方向是嫁接醫(yī)保。

近期,行業(yè)出現(xiàn)了有一個非常有意思的變化,那就是各地正在運(yùn)行的的惠民保險項(xiàng)目。在成都、珠海等許多城市,當(dāng)?shù)鼐用窨梢灾苯永冕t(yī)保個人賬戶里的錢去購買惠民保險。醫(yī)保不僅在渴求著醫(yī)保以外的補(bǔ)充,而且有意識的在幫助推動商保的普及。

惠民保險項(xiàng)目,實(shí)際上是顯露出了醫(yī)保與商保嫁接的大趨勢。

商保跟醫(yī)保嫁接和捆綁的好處是明顯的,一方面商保公司可以借助醫(yī)保的力量,去做商保的管理,這個過程里面可能會接觸到醫(yī)保的數(shù)據(jù),對醫(yī)保數(shù)據(jù)的處理力量,將能直接賦能商保;另一方面,有些商保公司本來就具有相應(yīng)的科技能力,能直接去承接醫(yī)保相關(guān)的項(xiàng)目。

“個人醫(yī)保賬戶購買健康險,這件事對于行業(yè)的意義很大,希望行業(yè)能抓住這一次大機(jī)會!焙萌松萍际紫】到(jīng)濟(jì)學(xué)家湯子歐博士說,如果用醫(yī)保賬戶購買商業(yè)險,就等于是為醫(yī)療保障加上了賠付杠桿。

湯子歐說:“這一點(diǎn)錢說白了,攢了很久的個人醫(yī)保賬戶,其實(shí)抵不上生一次病,用來購買健康險對個人就起到了非常好的保障作用!

不過,在湯子歐看到,目前商保嫁接醫(yī)保是存在3大痛點(diǎn)的:

第一是數(shù)據(jù)。如果是比較徹底的社保商辦,這件事倒也好辦了,就怕只是嫁接。商保比社保經(jīng)營的風(fēng)險更大,如果商保跟社保嫁接了,但是信息不對稱,這會導(dǎo)致風(fēng)險無法控制。

第二是體制的特殊性。在我國,雖然是政府主導(dǎo)醫(yī)保,但醫(yī)保對于80%以上的公立醫(yī)院的控制力也是非常弱,很難做到精細(xì)化的管理。對于醫(yī)療服務(wù)的這樣一個供給方,醫(yī)保都管不住,商保如何去管?

第三是開發(fā)市場的充分性。既然是嫁接,就需要充分發(fā)揮市場的一個積極主動性。如果市場開發(fā)得不夠充分,那么背后的技術(shù)創(chuàng)新動力可能也就不足。

明德精算咨詢公司合伙人蔣冠軍也指出了行業(yè)的一個明顯痛點(diǎn),“我覺得很大程度上是整個醫(yī)療醫(yī)藥生態(tài)的人,可能還不太那么了解健康險整個運(yùn)作的方式,然后健康險呢,也不太了解醫(yī)療。醫(yī)療和健康險之間,現(xiàn)在還是相對比較獨(dú)立的兩個生態(tài)體系!痹谑Y冠軍看來,雙方現(xiàn)在應(yīng)該去建立對對方領(lǐng)域的深刻認(rèn)識。認(rèn)識的不足,這可能是大家目前都只愿意去做重疾險,而不太愿意去做醫(yī)療險的一個根本原因,因?yàn)橹丶搽U的管理難度相對較低。

泰康養(yǎng)老健康險系統(tǒng)部的張曉耀在和醫(yī)保合作方面有十多年經(jīng)驗(yàn),他分享了一些行業(yè)實(shí)踐的模式。目前從政策的趨勢來看,商業(yè)健康險要做醫(yī)保的一個有力的補(bǔ)充是非常明確的。但是現(xiàn)在商業(yè)健康險還是非常的弱勢,因?yàn)樗啾葒倚再|(zhì)的醫(yī)保來說,不管是從覆蓋面上,還是體量上,以及政策的支持力度上,商業(yè)健康險遠(yuǎn)遠(yuǎn)還不能和醫(yī)保相比!傲考壊畹膶(shí)在是太多太多了!

在張曉耀看來,商保嫁接醫(yī)保有三個切入點(diǎn)。一是從醫(yī)保經(jīng)辦的角度去切入,這塊很多公司也都走在了前面,比如說平安醫(yī)?萍,它已經(jīng)在醫(yī)保這塊領(lǐng)域做的非常深入,其它的如太平等保險公司也都在躍躍欲試。而泰康也已拿下了幾十個統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保支付方式改革的相關(guān)項(xiàng)目;第二個切入點(diǎn),是商保去承接長期護(hù)理險和大;第三個切入點(diǎn)是設(shè)計(jì)和研發(fā)新的商業(yè)健康保險險種,提升數(shù)據(jù)處理能力,精細(xì)化運(yùn)營能力,真正成為國家基礎(chǔ)醫(yī)保的一個有益的補(bǔ)充。

在談到這里時,張曉耀特別強(qiáng)調(diào),第三個切入點(diǎn)正好也是商業(yè)健康險最大的痛點(diǎn)和難點(diǎn)。商業(yè)健康險目前存在著險種單一、保險同質(zhì)化嚴(yán)重的問題,“也就是說你的公司研發(fā)一個新險種,馬上所有的公司就都有了,而且管理上非常粗放,核保核賠也過于隨意,達(dá)不到精細(xì)化的管理,其中問題出在哪?就出在醫(yī)保和商保地位的這種不對等!

就比如獲取醫(yī)療數(shù)據(jù)來說,商業(yè)健康險在醫(yī)療數(shù)據(jù)的使用上是非常被動的,因?yàn)樯虡I(yè)健康險目前還是針對投保人個人,拿到的數(shù)據(jù)資料只能是由投保人提供給商業(yè)健康險公司,這些常常是復(fù)印件、照片等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù),這就導(dǎo)致商業(yè)健康險公司目前沒有特別好的渠道能拿到結(jié)構(gòu)化的、清晰干凈的數(shù)據(jù)。

“數(shù)據(jù)拿不到,拿到的只是一些影像件或者復(fù)印件,這些數(shù)據(jù)在使用當(dāng)中達(dá)不到一個高度集成化、精確化的管理,只能靠人工用肉眼去識別錄入,然后一單一單的去處理,這樣的效率是極其低下的。所以商業(yè)健康險目前的模式最大的痛點(diǎn)就是數(shù)據(jù)獲取的途徑。 ”

在張曉耀看來,雖然政府出了很多政策支持商業(yè)健康險,但實(shí)際上沒有能夠動搖醫(yī)院在醫(yī)療行為當(dāng)中的主體地位,同時也沒有動搖國家醫(yī)保在支付中的主體作用。醫(yī)院現(xiàn)在想怎么看病,跟商保沒關(guān)系,看完病以后醫(yī)保怎么支付,跟商保也沒有關(guān)系!吧瘫_^去只能鎖定極少量的高端客戶,聯(lián)合一些高端醫(yī)院、給客戶提供高端醫(yī)療服務(wù)。這塊的市場是有,但是太小。普通老百姓目前也沒有給自己買高端醫(yī)療保險的習(xí)慣。商業(yè)健康險的市場是越來越好,但實(shí)際上它的覆蓋面比起國家醫(yī)保來講,還是差很多!

從目前平安、泰康等幾大保險公司嫁接醫(yī)保的模式來說,其實(shí)它們有著深層次的考量。無論是去政府的醫(yī)保經(jīng)辦還是做長護(hù)和大病,實(shí)際上都是想和醫(yī)保達(dá)成一個深度合作。既是為搞好關(guān)系,也是為鍛煉能力,給下一步商保嫁接醫(yī)保做好準(zhǔn)備,而且還可以接觸到醫(yī)保數(shù)據(jù)。

據(jù)一位業(yè)內(nèi)資深人士透露,目前各大保險公司做醫(yī)保的項(xiàng)目,絕大部分都是賠錢的,商保公司的考量主要是為了熟悉醫(yī)保數(shù)據(jù),以及在醫(yī)保數(shù)據(jù)的處理中鍛煉自己的能力。

“一旦有一天國家發(fā)布政策,商保公司也能利用醫(yī)保數(shù)據(jù)來進(jìn)行商業(yè)健康險的險種策劃、核保、理賠,相信商保公司能及時響應(yīng)國家政策,對現(xiàn)有商業(yè)健康險進(jìn)行升級和擴(kuò)展,達(dá)到自動化、精細(xì)化、個性化的運(yùn)營,可以形成新的商業(yè)模式,把當(dāng)初投入在國家醫(yī)保上的錢,很快的從商業(yè)健康險上掙回來!

作者:樊鑫

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