2020年固然是全力抗疫的一年,但在防疫進(jìn)入常態(tài)化階段后,社會(huì)運(yùn)行回到正軌,新醫(yī)改這一醫(yī)療領(lǐng)域的政策主線也不例外。

自2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來,國務(wù)院辦公廳每年都發(fā)布了當(dāng)年的重點(diǎn)工作任務(wù),并分解到各部門。國務(wù)院各部門根據(jù)重點(diǎn)任務(wù)制定相應(yīng)的政策文件,推動(dòng)重點(diǎn)工作實(shí)施。因此,從每年深化醫(yī)改的重點(diǎn)工作任務(wù),可以一窺當(dāng)年的政策方向與邏輯。

受疫情影響,2020年的重點(diǎn)工作任務(wù)于下半年發(fā)布。動(dòng)脈網(wǎng)以國務(wù)院辦公廳《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2020年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《任務(wù)》)為出發(fā)點(diǎn),對(duì)2020醫(yī)療政策進(jìn)行了解析。將《任務(wù)》全文進(jìn)行詞頻分析后,動(dòng)脈網(wǎng)整理出了其中出現(xiàn)頻率最高的7個(gè)關(guān)鍵詞(不包含改革、健康等表達(dá)宏觀意義的詞匯):疫情防控、公共衛(wèi)生、采購、支付、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療保障、績(jī)效考核。

2020年醫(yī)療政策全景圖,動(dòng)脈網(wǎng)制圖

這些關(guān)鍵詞與全年的熱點(diǎn)政策密切相關(guān)。動(dòng)脈網(wǎng)從主管部門官網(wǎng)統(tǒng)計(jì)出2020年407條醫(yī)療政策,其中國家衛(wèi)健委306條、國家醫(yī)保局44條、國家藥監(jiān)局57條,將各部門政策與醫(yī)改關(guān)鍵詞相結(jié)合,以分析醫(yī)改實(shí)施情況。從大方向看,疫情防控與公共衛(wèi)生體系完善,使得醫(yī)療衛(wèi)生體系恢復(fù)與維持常態(tài),提升公眾健康水平,是實(shí)施改革的前提;集中采購和支付改革便于醫(yī)保騰挪空間,以提升對(duì)醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)勞務(wù)支出、對(duì)患者的醫(yī)療保障能力;而相應(yīng)的改革措施可通過績(jī)效考核來檢驗(yàn)成果、改進(jìn)方法。

疫情防控促進(jìn)醫(yī)藥保制度突破

近期,新冠疫情再次在全國多地流行,與2020年年初不同的是,從官方到民眾,對(duì)待疫情更加冷靜和確定。局部范圍內(nèi)高效的全員核酸檢測(cè),成為最有效最安全的篩查措施;新冠疫苗上市,并開始重點(diǎn)人群接種,已完成1000萬劑次接種。

這些都是一年來抗疫成果的體現(xiàn),背后則是疫情防控政策的支撐。2020年,共有87條疫情防控政策出臺(tái),在幾個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域中數(shù)量最多。這些政策主要從醫(yī)療、醫(yī)藥和支付三個(gè)環(huán)節(jié)支撐防疫工作,并實(shí)現(xiàn)了14個(gè)方面的突破。

疫情防控相關(guān)的主要政策突破,來源:各部門官網(wǎng),動(dòng)脈網(wǎng)整理制圖

醫(yī)療環(huán)節(jié),國家衛(wèi)健委主導(dǎo)制定了各類規(guī)范性文件、工作方案、工作指南,聚焦于公眾防護(hù)、社區(qū)防控與基層篩查、醫(yī)療救治與科研攻關(guān)、醫(yī)護(hù)保障與激勵(lì)等。其中,新冠肺炎診療方案隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)病毒和病情的認(rèn)知不斷增加而更新。

值得一提的是,國家衛(wèi)健委4天內(nèi)兩次發(fā)文,鼓勵(lì)開展互聯(lián)網(wǎng)診療,一方面緩解醫(yī)院救治壓力,另一方面避免普通患者在線下就診造成交叉感染�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)療由此成為疫情防控的“空中戰(zhàn)場(chǎng)”,對(duì)生活的滲透達(dá)到了前所未有的程度,迎來行業(yè)大爆發(fā)的一年。

藥品和器械環(huán)節(jié),按照《醫(yī)療器械應(yīng)急審批程序》規(guī)定,存在突發(fā)公共衛(wèi)生事件威脅時(shí),藥品監(jiān)管部門可對(duì)所需醫(yī)療器械實(shí)施應(yīng)急審批。國家藥監(jiān)局由此啟動(dòng)了相應(yīng)的應(yīng)急審批機(jī)制,尤其是通過核酸檢測(cè)試劑盒、防護(hù)物資的快速審批,緩解抗疫一線需求。

針對(duì)新冠藥品和疫苗,國家藥監(jiān)局也創(chuàng)造性地建立了研審聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制,通過“邊研發(fā)、邊提交、邊審評(píng)”,最大限度壓縮審評(píng)審批時(shí)間,推動(dòng)我國首個(gè)新冠病毒疫苗附條件上市,一批疫情防控用藥物開展臨床試驗(yàn)。

支付環(huán)節(jié),國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委、財(cái)政部和稅務(wù)總局采取措施,為疫情救治提供資金支持。針對(duì)新冠患者和疑似患者,均免費(fèi)治療;針對(duì)非新冠患者,將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付;針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)付部分資金,減輕墊資壓力;針對(duì)企業(yè),階段性減征職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),緩解企業(yè)壓力。

據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,2020年總共為975萬家參保單位累計(jì)減免1650億元職工醫(yī)保費(fèi),累計(jì)結(jié)算患者費(fèi)用28．4億元,醫(yī)保支付16．3億元。

由于收入和支出都發(fā)生了變化,2020年醫(yī)�；�金結(jié)余情況也顯現(xiàn)出相應(yīng)特征。

醫(yī)�；�金收支變化,數(shù)據(jù)來源:國家醫(yī)保局,動(dòng)脈網(wǎng)制圖

如上圖所示,2020年職工醫(yī)保收入明顯下滑,支出卻顯著上升,造成整體結(jié)余率下降。不過,居民醫(yī)保收入呈上升趨勢(shì),且收入下降。動(dòng)脈網(wǎng)認(rèn)為,這主要是由于居民防護(hù)意識(shí)增強(qiáng)、生病就醫(yī)次數(shù)減少,尤其是兒科呼吸道疾病減少的原因。

所以,在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保結(jié)余率一降一升的情況下,醫(yī)�；�金整體結(jié)余率的降幅并不大,從2019年1-11月的14．73%降至2020年1-11月的13．31%,對(duì)后續(xù)醫(yī)保參與的各項(xiàng)改革影響小。

不難看出,醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)舉全系統(tǒng)之力,在疫情大面積暴發(fā)后發(fā)揮了力挽狂瀾的作用。這是促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)恢復(fù)正常運(yùn)行的基礎(chǔ),也是深化醫(yī)改工作繼續(xù)順利開展的前提。

公共衛(wèi)生修補(bǔ)軟硬件短板

疫情暴發(fā)將公共衛(wèi)生體系完善推上了更重要的位置,“加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)”也被列入深化醫(yī)改任務(wù)的第一項(xiàng)。2020年,公共衛(wèi)生相關(guān)政策在吸收疫情防控經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,主要從硬件配備和軟件完善兩方面修補(bǔ)短板。

公共衛(wèi)生體系軟硬件建設(shè)的政策要求,資料來源:國家衛(wèi)健委,動(dòng)脈網(wǎng)制圖

硬件方面,2020年5月,國家發(fā)展改革委、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局制定了《公共衛(wèi)生防控救治能力建設(shè)方案》,提出五大建設(shè)任務(wù),包括:疾病預(yù)防控制體系現(xiàn)代化建設(shè)、提升縣級(jí)醫(yī)院救治能力、健全完善城市傳染病救治網(wǎng)絡(luò)、改造升級(jí)重大疫情救治基地以及推進(jìn)公共設(shè)施平戰(zhàn)兩用改造。

《方案》中,每項(xiàng)任務(wù)均提出了具體的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),突出“平戰(zhàn)結(jié)合”,實(shí)現(xiàn)資源最大化利用。

以重大疫情救治基地建設(shè)為例,文件列出了應(yīng)用于危重癥患者集中救治和應(yīng)急物資的儲(chǔ)備數(shù)量,這將產(chǎn)生相應(yīng)的設(shè)備采購需求。

重大疫情救治基地應(yīng)急救治物資參考儲(chǔ)備清單(按單個(gè)基地計(jì)算),資料來源:國家衛(wèi)健委,動(dòng)脈網(wǎng)制圖

軟件方面,國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)了《全國公共衛(wèi)生信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》,著眼未來5-10年建設(shè)、應(yīng)用和發(fā)展的基本要求,進(jìn)一步明確和強(qiáng)化了公共衛(wèi)生信息化建設(shè)的基本內(nèi)容和要求。

此外,在基本公共衛(wèi)生服務(wù)中,2020年人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已提升至74元,新增的5元經(jīng)費(fèi)全部落實(shí)到鄉(xiāng)村和城市社區(qū),統(tǒng)籌用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展新冠肺炎疫情防控的人員經(jīng)費(fèi)、公用經(jīng)費(fèi)等支出,加強(qiáng)基層疫情防控經(jīng)費(fèi)保障和提高疫情防控能力,強(qiáng)化基層衛(wèi)生防疫。

在政策指導(dǎo)下,公共衛(wèi)生涉及的各級(jí)機(jī)構(gòu)已開始著手進(jìn)行改造、升級(jí)或建設(shè)。中國政府采購網(wǎng)顯示,2020年包含“公共衛(wèi)生”的采購項(xiàng)目達(dá)到1000余個(gè),項(xiàng)目需求以建筑、醫(yī)療設(shè)備為主,采購方多為大型醫(yī)院、縣級(jí)衛(wèi)健部門。

也有部分項(xiàng)目啟動(dòng)建設(shè)或初見成效。例如,以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院為主體設(shè)置的國家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心,已于2020年7月開建,預(yù)計(jì)2022年6月竣工。

公共衛(wèi)生體系完善刻不容緩,但又是長(zhǎng)周期的大型工程,是深化醫(yī)改長(zhǎng)期順利推進(jìn)的保障。未來3-5年內(nèi),公共衛(wèi)生建設(shè)都將是舉足輕重的工作。各級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)急救治設(shè)備、信息系統(tǒng)甚至智能應(yīng)用的需求,則會(huì)帶動(dòng)相應(yīng)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。

耗材集采大幅降價(jià),藥品集采成常態(tài)

《任務(wù)》中的“采購”主要指集中帶量采購。2020年,國家組織的集采由藥品延伸到高值耗材,并以冠脈支架為開端。

從地方組織到國家組織,耗材集采大幅降價(jià)

事實(shí)上,江蘇、山東、浙江等多地已開展了耗材集采,以省際聯(lián)盟、省級(jí)、地市聯(lián)盟、地市級(jí)集中招標(biāo)的方式出現(xiàn),涉及心血管、骨科、眼科等領(lǐng)域的高值耗材,以及輸液器、留置針、注射器等低值耗材,為國家集采積累了經(jīng)驗(yàn)。

2020年部分地方耗材集采情況,來源:公開報(bào)道,動(dòng)脈網(wǎng)制圖

在國家組織的首批高值耗材集采中,冠脈支架采購周期為兩年,首年意向采購總量逾107萬個(gè)。最終7家企業(yè)的10個(gè)冠脈支架產(chǎn)品中選。中選支架均價(jià)從1．3萬元下降到700元左右,降幅90%以上,預(yù)計(jì)每年節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用117億元。

醫(yī)用耗材分類復(fù)雜,同類醫(yī)用耗材也有多種不同的功能屬性,患者由于個(gè)體差異在使用同一種類的耗材時(shí),往往也需要不同的規(guī)格型號(hào)。冠脈支架是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品,在醫(yī)用耗材里相對(duì)不復(fù)雜,同一品牌、同一種類但不同規(guī)格的冠脈支架執(zhí)行同樣的價(jià)格。此外,據(jù)推算,2019年全國使用冠脈支架約150萬枚,費(fèi)用約150億元,占全國高值醫(yī)用耗材總費(fèi)用的1/10。

標(biāo)準(zhǔn)化程度高、使用金額占比高,這些或許都是冠脈支架作為高值耗材集采開端的原因,兩大特征也決定了下一步集采品種的方向。

毫無疑問,高值耗材集采與藥品集采有著類似的邏輯,即:壓低虛高價(jià)格、擠壓流通環(huán)節(jié)水分。對(duì)企業(yè)而言,構(gòu)建多層次的產(chǎn)品體系尤為重要,利用集采產(chǎn)品提升市場(chǎng)份額,研發(fā)高端產(chǎn)品滿足不同消費(fèi)能力的患者需求,也不失為一種策略。

然而,高值耗材又與藥品有較大差異。高值耗材往往需要醫(yī)生手術(shù)操作,還涉及對(duì)醫(yī)生的培訓(xùn)。集采落地后,如何體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值,如何進(jìn)行醫(yī)生教育,這是不得不考慮的問題。

藥品集采進(jìn)入常態(tài)階段,藥企轉(zhuǎn)型創(chuàng)新

藥品集采方面,2020年開展了第二批和第三批國家藥品集采,逐步進(jìn)入常態(tài)化階段。其中,第二批32個(gè)藥品中選,第三批55個(gè)藥品中選,兩批藥品的平均降價(jià)均為53%。

目前,距離第一批集采,即4+7集采已經(jīng)過去兩年,我們不禁要問,當(dāng)時(shí)中標(biāo)的藥品和企業(yè)怎么樣了?4+7集采的中標(biāo)企業(yè)中有4家上市公司,這些企業(yè)于2020年發(fā)布了2019年業(yè)績(jī)報(bào)告,從報(bào)告中或許可以看出端倪。

華海藥業(yè)在4+7集采中有6個(gè)產(chǎn)品中選,據(jù)其年報(bào)顯示:2019年,公司銷售費(fèi)用同比下降25．79%,主要原因正是國家集采推進(jìn),相應(yīng)的市場(chǎng)推廣費(fèi)、人工等費(fèi)用減少。其中,產(chǎn)品推廣服務(wù)費(fèi)大幅下降。

科倫藥業(yè)的百洛特也在4+7集采中中選,其年報(bào)顯示,百洛特中標(biāo)后市場(chǎng)份額迅速提升。2019年,百洛特全年銷售收入3．29億元,同比增長(zhǎng)58．28%。

4+7集采中,先聲藥業(yè)的必奇中標(biāo),但其招股書中未單獨(dú)披露該產(chǎn)品的收入變化。不過,先聲藥業(yè)公布了未中標(biāo)產(chǎn)品舒夫坦的銷售變化。舒夫坦在4+7和第二批集采中均未中標(biāo),不僅銷量受到影響,還受到集采帶來的價(jià)格下行壓力,平均售價(jià)也有所下降。在價(jià)格和銷量雙雙下降的影響下,舒夫坦2020上半年的銷售額降幅達(dá)27．1%。

先聲藥業(yè)舒夫坦銷售情況,數(shù)據(jù)來源:先聲藥業(yè)招股書,動(dòng)脈網(wǎng)制圖

從政策角度看,藥品集采常態(tài)化和耗材集采實(shí)施,進(jìn)一步為提升醫(yī)保保障能力、提高醫(yī)務(wù)人員服務(wù)收入留出了空間。

從產(chǎn)業(yè)角度看,藥企逐漸加大研發(fā)投入、優(yōu)化組織框架,集采帶來的行業(yè)優(yōu)化效應(yīng)正在顯現(xiàn),這種影響或許也同樣會(huì)體現(xiàn)在耗材行業(yè)。

DRG和DIP成為支付改革“雙重保險(xiǎn)”

在集采騰挪出更大空間的同時(shí),醫(yī)保支付改革也在同步推進(jìn)�，F(xiàn)階段,改革的大方向是在現(xiàn)有總額預(yù)算制度下探索更加精細(xì)化的復(fù)合、多元支付方式,包括按疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)等。

2020年,DIP支付試點(diǎn)啟動(dòng),與DRG支付分別開展試點(diǎn)。國家醫(yī)保局出臺(tái)了DIP付費(fèi)的工作方案、技術(shù)規(guī)范和DIP病種目錄庫等文件。

DIP與DRG的試點(diǎn)安排,資料來源:國家醫(yī)保局,動(dòng)脈網(wǎng)整理制圖

DIP和DRG在試點(diǎn)安排上,除了試點(diǎn)城市不同之外,試點(diǎn)進(jìn)度也有很大差異,DIP明顯要比DRG更快,這主要是由于二者操作方式的差異所致。

DIP是基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)方式,利用全量數(shù)據(jù)客觀還原臨床病種變化的現(xiàn)實(shí),對(duì)數(shù)據(jù)中疾病診斷與治療方式進(jìn)行窮舉和聚類快速形成分組,挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)涵來認(rèn)識(shí)病種組合與醫(yī)療成本的客觀規(guī)律,建立疾病與治療量化標(biāo)準(zhǔn),確定基于隨機(jī)均值的定價(jià)機(jī)制、醫(yī)保支付方式與基金監(jiān)管模式。

DRG的分組根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)操作、合并癥、并發(fā)癥等綜合因素把病例分為若干相關(guān)的組,側(cè)重于對(duì)臨床路徑的依賴。DIP則基于全樣本、海量數(shù)據(jù)為全病種與全技術(shù)分類,側(cè)重于對(duì)臨床數(shù)據(jù)的依賴。

由于通過大數(shù)據(jù)計(jì)算就可得到分組結(jié)果,DIP由此擁有了入組率高、可快速落地、可逐漸完善的特點(diǎn)。

DIP的實(shí)施效果有待驗(yàn)證,2020年已經(jīng)開始試點(diǎn)的DRG運(yùn)行情況如何?

據(jù)國家醫(yī)療保障研究院發(fā)布的《2020年三季度疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國家試點(diǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估報(bào)告》顯示,各試點(diǎn)城市試點(diǎn)進(jìn)度情況雖然存在較大差異,但與2019年相比有明顯進(jìn)展;30個(gè)試點(diǎn)城市中,29個(gè)城市進(jìn)度基本符合國家部署要求,具備了模擬運(yùn)行的條件。試點(diǎn)城市在落地過程中遇到的問題主要包括:歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、分組準(zhǔn)確性受限、醫(yī)療機(jī)構(gòu)編碼版本不統(tǒng)一、信息系統(tǒng)分包建設(shè)造成銜接問題等。

部分DRG試點(diǎn)城市的試點(diǎn)情況,來源:公開報(bào)道,動(dòng)脈網(wǎng)制圖

但從上圖可以看出,邯鄲、無錫等城市的運(yùn)行已經(jīng)在醫(yī)�？刭M(fèi)、分級(jí)診療方面取得成效。

無論如何,醫(yī)保支付改革邁出了關(guān)鍵一步,DRG和DIP同步試點(diǎn)則是進(jìn)行了“雙重保險(xiǎn)”。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革啟動(dòng),完善價(jià)格治理

隨著醫(yī)改推進(jìn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的頑疾逐漸被打破,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格逐步提升。

據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,“十三五”期間,各省份上調(diào)價(jià)格的技術(shù)價(jià)值類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量已經(jīng)超過半數(shù)。與“十二五”末相比,各省份診療類醫(yī)療服務(wù)漲幅20%-100%不等,手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)漲幅40%-150%不等,護(hù)理類醫(yī)療服務(wù)漲幅50%-200%不等,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)漲幅20%-60%不等。

但到目前為止,診療、手術(shù)類服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格對(duì)醫(yī)護(hù)群體的服務(wù)價(jià)值仍未能充分體現(xiàn)。

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的前提是項(xiàng)目規(guī)范。

2000年,我國物價(jià)部門第一次制定《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》,將其作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)付費(fèi)的主要計(jì)價(jià)單元體系,允許省級(jí)增補(bǔ),并于2012年進(jìn)行了全面修訂和擴(kuò)充。

歷年來全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范的制定情況,資料來源:國家醫(yī)保局、國家發(fā)改委,動(dòng)脈網(wǎng)整理制圖

2020年,國家醫(yī)保局加快了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革步伐,針對(duì)《國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》立項(xiàng),并通過公開招標(biāo)方式組織編制。

國際醫(yī)保局在招標(biāo)文件中指出,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目是對(duì)醫(yī)療服務(wù)計(jì)價(jià)的基本依據(jù),是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、發(fā)揮價(jià)格在調(diào)控醫(yī)療服務(wù)供需中杠桿功能的前提基礎(chǔ)。但從各方反映情況看,現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范已經(jīng)不能充分適應(yīng)深化改革的需要。

具體而言,現(xiàn)階段的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目存在以下問題:

首先,項(xiàng)目分類和層級(jí)關(guān)系有待理順。項(xiàng)目立項(xiàng)邏輯體系不夠嚴(yán)謹(jǐn),存在將成本要素作為獨(dú)立的價(jià)格項(xiàng)目單獨(dú)立項(xiàng),或者僅僅因?yàn)橥�一�?xiàng)目的提供方式、對(duì)象或場(chǎng)景變化便作為新項(xiàng)目立項(xiàng)等情況,人為提高了項(xiàng)目管理復(fù)雜性,增加了過度收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。

其次,價(jià)格項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化程度較低。各地實(shí)際執(zhí)行的價(jià)格項(xiàng)目口徑不一,同一服務(wù)產(chǎn)出所對(duì)應(yīng)的價(jià)格項(xiàng)目有多有少,存在“同項(xiàng)異名”“同名異質(zhì)”現(xiàn)象。項(xiàng)目設(shè)置、患者感受和臨床需要之間存在脫節(jié)現(xiàn)象,加大了臨床應(yīng)用和價(jià)格管理成本。

再次,項(xiàng)目?jī)?nèi)容對(duì)臨床變化和技術(shù)進(jìn)步兼容性較差。項(xiàng)目與臨床具體操作過程過度捆綁,一旦所用設(shè)備、試劑或者操作部位、步驟、方法稍有改變,就可能難以對(duì)應(yīng)已有價(jià)格項(xiàng)目,陷入不能收費(fèi)或違規(guī)套收的困境,醫(yī)院對(duì)此反映強(qiáng)烈。

此外,項(xiàng)目編制中強(qiáng)調(diào)將醫(yī)用耗材打包在項(xiàng)目?jī)?nèi)容之內(nèi),導(dǎo)致物化成本成為推動(dòng)項(xiàng)目?jī)r(jià)格變化的主要因素,難以充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。隨著時(shí)間推移,也難以反映醫(yī)療服務(wù)中人力成本和物耗成本各自變化規(guī)律。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)用耗材技術(shù)壟斷、價(jià)格上漲時(shí),醫(yī)院難以有效控制成本,影響服務(wù)開展,甚至扭曲醫(yī)療行為。

因此,在新版《國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的編制中,國家醫(yī)保局要求以當(dāng)前各省實(shí)際項(xiàng)目為基礎(chǔ),借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),統(tǒng)一醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療活動(dòng)轉(zhuǎn)化為價(jià)格項(xiàng)目的立項(xiàng)條件和管理規(guī)則,合理壓減項(xiàng)目數(shù)量,實(shí)現(xiàn)價(jià)格項(xiàng)目與技術(shù)細(xì)節(jié)脫鉤、服務(wù)與耗材分離、項(xiàng)目與編碼規(guī)則銜接。

中國政府采購網(wǎng)顯示,該項(xiàng)目已由中國社會(huì)保障學(xué)會(huì)中標(biāo),項(xiàng)目執(zhí)行周期為兩年。

從新版規(guī)范編制要求來看,醫(yī)藥分開、手術(shù)與耗材分開,以及藥品集采和耗材集采的開展,為理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度創(chuàng)造了空間,隨著時(shí)間推移,未來醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值將得到更充分的體現(xiàn)。

醫(yī)保個(gè)賬改革,商保保障范圍擴(kuò)大

2020年,中共中央、國務(wù)院制定了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》,成為醫(yī)療保障制度的綱領(lǐng)性文件�！兑庖姟诽岢�,到2030年,全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,醫(yī)療救助為托底,補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

在醫(yī)療保障體系中,醫(yī)保和商業(yè)健康險(xiǎn)是兩個(gè)重要組成部分。

醫(yī)療保障制度重要政策,資料來源:國家醫(yī)保局、銀保監(jiān)會(huì),動(dòng)脈網(wǎng)制圖

門診共濟(jì)改革啟動(dòng),醫(yī)保支付場(chǎng)景變化

醫(yī)保方面,2020年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革正式啟動(dòng),成為職工醫(yī)保制度實(shí)施20多年來的重大變革。1998年,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,建立“統(tǒng)賬結(jié)合”制度。其中,個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)加單位繳費(fèi)的30%組成,主要用于職工本人門診、購藥支出;統(tǒng)籌賬戶由單位繳費(fèi)的70%組成,主要用于職工本人住院報(bào)銷。

在原有制度下,健康人群個(gè)人賬戶結(jié)余多,而年老、體弱人群個(gè)人賬戶不夠用,無法起到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的作用。

2020年8月,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》,提出了個(gè)人賬戶收支調(diào)整辦法,整體原則可以總結(jié)為:減少個(gè)人賬戶劃入,減少的資金主要用于門診共濟(jì)。

個(gè)人賬戶改革前后對(duì)比,資料來源:國家醫(yī)保局,動(dòng)脈網(wǎng)制圖

如上圖所示,按此次文件,賬戶資金的劃入有變化,原本由單位繳費(fèi)的一部分劃入個(gè)人賬戶、一部分劃入統(tǒng)籌賬戶,改革后單位繳費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌賬戶;個(gè)人賬戶原本僅限本人使用,改革后可供家人使用;統(tǒng)籌賬戶原本主要用于住院報(bào)銷、特慢病門診報(bào)銷,改革后多發(fā)病、常見病也將逐步納入統(tǒng)籌報(bào)銷。

盡管此次文件是征求意見稿,具體措施還未確定。但顯而易見,優(yōu)化賬戶結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)�；�金使用效率一定是大方向。

個(gè)人賬戶改革不僅會(huì)給參保人員的保障范圍帶來變化,還會(huì)帶來支付場(chǎng)景的變化。

2020年,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保支付加快落地,全年相關(guān)政策多達(dá)28條。國家醫(yī)保局出臺(tái)《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》,明確了制定了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保的詳細(xì)方案,各地相繼跟進(jìn)。北京、上海、浙江、江蘇、天津、四川、廣東、寧夏等地已率先開展了在線問診及線上購藥對(duì)接醫(yī)保的工作。

互聯(lián)網(wǎng)診療主要定位于常見病、慢病復(fù)診,針對(duì)的疾病范圍與個(gè)賬改革后門診共濟(jì)的疾病范圍重合度高。未來,互聯(lián)網(wǎng)診療覆蓋范圍的擴(kuò)大將推動(dòng)門診支付向線上轉(zhuǎn)移,門診保障能力的提升又將進(jìn)一步促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療的普及。

醫(yī)保從基金層面提升保障能力的同時(shí),還在從供給層面提升保證能力。2020年出臺(tái)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》制定了醫(yī)保藥品目錄管理措施,建立完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,原則上每年調(diào)整一次,對(duì)獨(dú)家藥品進(jìn)行談判準(zhǔn)入。

事實(shí)上,2018年以來醫(yī)保藥品目錄已連續(xù)調(diào)整三次,動(dòng)態(tài)機(jī)制基本建立。2020年的目錄調(diào)整共對(duì)162種藥品進(jìn)行了談判,119種談判成功,平均降價(jià)50．64%。本次調(diào)整還首次嘗試對(duì)目錄內(nèi)藥品進(jìn)行降價(jià)談判,評(píng)審專家按程序遴選了價(jià)格或費(fèi)用偏高、基金占用較多的14種獨(dú)家藥品進(jìn)行降價(jià)談判,這些藥品單藥的年銷售金額均超過10億元。經(jīng)過談判,14種藥品均談判成功并保留在目錄內(nèi),平均降價(jià)43．46%。

新政力促商保保障范圍擴(kuò)大

2020年,中國銀保監(jiān)會(huì)等13部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》,提出力爭(zhēng)到2025年,商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模超過2萬億元,成為中國特色醫(yī)療保障體系的重要組成部分。并探索將商業(yè)健康保險(xiǎn)信息平臺(tái)與國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)按規(guī)定推進(jìn)信息共享。

過去,商保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療、醫(yī)保之間存在信息不對(duì)稱,是阻礙商業(yè)健康險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展的難題。信息不對(duì)稱給商保機(jī)構(gòu)的風(fēng)控管理帶來巨大挑戰(zhàn),盡管近年來健康險(xiǎn)保費(fèi)收入高速增長(zhǎng),但相應(yīng)的賠付也處于快速增長(zhǎng)狀態(tài)。

2020年10月,國家醫(yī)保局醫(yī)保信息平臺(tái)項(xiàng)目主體建設(shè)完成。11月,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在廣東省率先落地使用,預(yù)計(jì)2021年底在全國范圍內(nèi)投入使用。醫(yī)保體系內(nèi)實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通,將為醫(yī)保與商保的信息互通打下基礎(chǔ)。

醫(yī)療險(xiǎn)和疾病險(xiǎn)是商業(yè)健康險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種,2020年,二者相關(guān)的政策也有變化。

據(jù)銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示,2019年,醫(yī)療險(xiǎn)原保費(fèi)收入2442億元,同比增長(zhǎng)32%,高于行業(yè)總保費(fèi)增速約20個(gè)百分點(diǎn),占健康險(xiǎn)總保費(fèi)的34．6%。但從期限來看,絕大部分為1年期業(yè)務(wù),長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品較少,不能有效滿足現(xiàn)實(shí)需求。

為此,2020年,中國銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整有關(guān)問題的通知》,明確費(fèi)率可調(diào)的產(chǎn)品范圍,鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司開發(fā)銷售長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。

疾病險(xiǎn)方面,中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》。新版定義在原有25種重疾的基礎(chǔ)上,新增了嚴(yán)重慢性呼吸衰竭、嚴(yán)重克羅恩病、嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎3種重度疾病;同時(shí),對(duì)惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心重疾病種進(jìn)行科學(xué)分級(jí),新增了對(duì)應(yīng)的3種輕度疾病的定義。例如,甲狀腺癌在舊版定義中均按重疾賠付,而在新版定義中,根據(jù)疾病輕重程度不同,可能按重疾賠付,也可能按輕度疾病賠付。

整體上看,商保新政正在大力促進(jìn)健康險(xiǎn)豐富產(chǎn)品供給、擴(kuò)大保障范圍和提升保障能力,而信息互通可為健康險(xiǎn)風(fēng)控管理帶來積極影響。未來,商業(yè)健康險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中還將起到更重要的作用。

績(jī)效考核出數(shù)據(jù),醫(yī)院改革成效顯現(xiàn)

公立醫(yī)院績(jī)效考核作為檢驗(yàn)改革成效的重要方式之一,2020年繼續(xù)推進(jìn),并從三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大到二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)中,都涉及醫(yī)療質(zhì)量、持續(xù)發(fā)展、患者滿意度等維度。由于三者在分級(jí)診療體系中的定位差異大,功能定位維度的指標(biāo)也大不相同。三級(jí)醫(yī)院側(cè)重于對(duì)住院患者的治療和復(fù)雜手術(shù)的操作,二級(jí)醫(yī)院側(cè)重簡(jiǎn)單手術(shù),基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則側(cè)重于提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

2020年,三級(jí)公立醫(yī)院迎來第二輪績(jī)效考核,按照《國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2020版)》進(jìn)行。相比于2019年版的操作手冊(cè),2020年版延續(xù)了指標(biāo)框架和順序,指標(biāo)名稱、屬性、來源和導(dǎo)向基本不變,但部分指標(biāo)的細(xì)節(jié)發(fā)生了變化:

三級(jí)公立醫(yī)院考核指標(biāo)變化,資料來源:國家衛(wèi)健委,動(dòng)脈網(wǎng)制圖

近日,《國家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2020版)》再次對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整,形成修訂版�？己酥笜�(biāo)的動(dòng)態(tài)更新,既能保證考核的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化,也能更貼近醫(yī)院現(xiàn)實(shí)情況。

2020年,國家衛(wèi)健委還公布了第一輪三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果。從考核數(shù)據(jù)看,三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與管理水平持續(xù)提升。

三級(jí)醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果部分?jǐn)?shù)據(jù)(注:2019年考核數(shù)據(jù)來源為2016年-2018年),來源:國家衛(wèi)健委,動(dòng)脈網(wǎng)制圖

尤其是收入結(jié)構(gòu)方面,醫(yī)療服務(wù)收入占比逐步提升,住院次均藥品費(fèi)用、門診次均藥品費(fèi)用均有下降,這表明深化醫(yī)改對(duì)于壓縮藥品費(fèi)用、提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費(fèi)用的目標(biāo)已有初步顯現(xiàn)。

隨著各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)的確定、考核工作的推進(jìn),醫(yī)院落實(shí)醫(yī)改任務(wù)的積極性和主動(dòng)性將提升,醫(yī)改也能通過階段性問題不斷做改進(jìn)。

醫(yī)保對(duì)深化醫(yī)保的驅(qū)動(dòng)作用將持續(xù)增強(qiáng)

盡管2020年經(jīng)受了疫情考驗(yàn),但深化醫(yī)改并未中斷腳步。相反的,疫情防控的相關(guān)措施和經(jīng)驗(yàn)促進(jìn)了制度突破和短板修補(bǔ):應(yīng)急審評(píng)審批加快了防疫物資、藥品器械和新冠疫苗上市;醫(yī)保在支付新冠患者費(fèi)用、減少征收的情況下,仍保持了整體結(jié)余率的穩(wěn)定;以“平戰(zhàn)結(jié)合”為思路,加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)成為下半年首要任務(wù);互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保在疫情防控的臨時(shí)舉措中價(jià)值凸顯,在公立醫(yī)院大面積推廣。

與此同時(shí),2019年延續(xù)而來的集采、支付方式、醫(yī)療保障制度、公立醫(yī)院績(jī)效改革等措施緊鑼密鼓推進(jìn)。耗材集采如期而至,冠脈支架由上萬元降至數(shù)百元;支付方式改革增加DIP試點(diǎn),與DRG試點(diǎn)形成“雙重保險(xiǎn)”;醫(yī)療保障制度啟動(dòng)職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革,促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)擴(kuò)大保障范圍;績(jī)效考核不斷優(yōu)化指標(biāo),在實(shí)踐中不斷完善,考核數(shù)據(jù)表明,醫(yī)改“騰籠換鳥”初見成效。這一系列工作原本應(yīng)是一年的任務(wù),受疫情影響,卻主要在下半年完成,可見政府推動(dòng)改革的決心和力量之大。

深化醫(yī)改將走向何方?動(dòng)脈網(wǎng)認(rèn)為,主要在于與醫(yī)保的驅(qū)動(dòng)作用持續(xù)增強(qiáng)。醫(yī)保作為付費(fèi)方,已經(jīng)從集采、醫(yī)保目錄談判、支付方式改革等體現(xiàn)出對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給和藥品供給的巨大影響。隨著這些工作常態(tài)推進(jìn),以及未來新版《國家醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》實(shí)施,醫(yī)保為供給側(cè)帶來的變化還會(huì)更加明顯。

此外,據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)顯示,《醫(yī)療保障法(建議稿)》現(xiàn)已初步草擬完成,向全國人大社會(huì)建設(shè)委員會(huì)建議將《醫(yī)療保障法》列入全國人大2021年立法計(jì)劃。

隨著醫(yī)療保障法律體系的構(gòu)建和完善,醫(yī)保領(lǐng)域依法行政,醫(yī)保治理能力將進(jìn)一步提升,醫(yī)保驅(qū)動(dòng)的各項(xiàng)改革措施落地也將更加有力。

作者:張曉旭