隨著公立醫(yī)院績效考核和DRG／DIP支付試點工作的推進，醫(yī)院將面臨數(shù)據(jù)上報規(guī)范、醫(yī)保業(yè)務經辦規(guī)程、數(shù)據(jù)監(jiān)管重點等轉變所帶來的挑戰(zhàn)，對醫(yī)院數(shù)據(jù)質量管理的全面性和及時性提出了更高的要求。

該形勢下，“臨床－病案－醫(yī)保”各方也不可避免地面臨多重挑戰(zhàn)，他們將如何應對？又將如何保證醫(yī)療數(shù)據(jù)真實、高效和高質量的傳遞，最終實現(xiàn)夯實基礎、鞏固支撐和保障醫(yī)保支付目標？

醫(yī)保支付方式改革下，醫(yī)院面臨的三重挑戰(zhàn)

1、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)上報規(guī)范轉變的挑戰(zhàn)。

根據(jù)2020年4月24日，國家醫(yī)療保障局公布《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)（試行）》，明確醫(yī)保結算清單的填寫要求，清單數(shù)據(jù)來源于首頁又不同于首頁，此規(guī)范與按項目付費時代的要求也不同，那怎么規(guī)范上報的數(shù)據(jù)質量，確保沒有高編碼等醫(yī)保違規(guī)行為，也沒有低編碼／漏編碼導致醫(yī)院的損失現(xiàn)象，這是個挑戰(zhàn)。

2、醫(yī)保業(yè)務經辦規(guī)程帶來的數(shù)據(jù)質控修正時間極短的挑戰(zhàn)。

各地醫(yī)保局根據(jù)國家醫(yī)保局要求，制定了本地的醫(yī)保業(yè)務經辦規(guī)程，以重慶為例，從《重慶市基本醫(yī)療保險疾病診斷相關分組（DRG）付費業(yè)務經辦規(guī)程（征求意見稿）》可知，醫(yī)院需要在出院結算之日起5日內上傳數(shù)據(jù)，在出院結算之日起10日對異常病案進行修改，單份病案只有1次修改機會。

由此可知，留給醫(yī)院自行質控和修正數(shù)據(jù)的時間很短，且只能改1次，那么對醫(yī)院來講質控前置、快速定位問題病案和高效生成申訴報告的能力將變得異常重要。

3、醫(yī)保基金監(jiān)管方法帶來全面數(shù)據(jù)質量要求的挑戰(zhàn)。

一方面是監(jiān)管方向從過度醫(yī)療偏向為編碼“造假”。院內醫(yī)�；�金的監(jiān)管方向將從按項目付費的過度診療偏向為按DRG／DIP付費的低碼高編、多編、高碼低靠等違規(guī)行為。

另一方面，是監(jiān)管方法更智能更實時。2019年6月國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障平臺信息建設指南》，明確醫(yī)保信息化建設要實現(xiàn)“智能精準”大治理的目標，提出實時監(jiān)管、智能監(jiān)管將成為趨勢和必然。

在2020年12月9日國務院常務會議上，通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》，根據(jù)以上規(guī)劃和要求，國家醫(yī)保局已建設醫(yī)療保障監(jiān)管子系統(tǒng)，各地方醫(yī)保局也在積極籌建，比如青島醫(yī)保局耗資2．59億建設醫(yī)保智能監(jiān)管分析、運行監(jiān)管等核心系統(tǒng)，吉安市醫(yī)保局籌資上千萬建設醫(yī)療保險智能監(jiān)管系統(tǒng)。

由此可見醫(yī)保局將通過人工智能、大數(shù)據(jù)等新技術，通過分析全病案信息，實時、全面地對院內醫(yī)保基金的使用進行監(jiān)管。

解決方案：建立協(xié)作機制，

保障數(shù)據(jù)真實、高效、高質量地傳遞

面對以上一系列轉變帶來的挑戰(zhàn)，醫(yī)生寫的病案數(shù)據(jù)能否真實、客觀地反映診療過程；病案科能否根據(jù)醫(yī)生寫的病案編出正確的碼，完善病案首頁，保證病案質量；醫(yī)�？颇芊窀鶕�(jù)病案首頁生成的醫(yī)保結算清單完成編碼與非編碼的質控并正確上報、能否快速應對醫(yī)保局反饋的分組異常數(shù)據(jù)等將變得非常重要。

這一數(shù)據(jù)鏈條的每一個環(huán)節(jié)對最終的醫(yī)保支付都將產生重要影響。那么如何保證每一環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)傳遞無損？如何保證數(shù)據(jù)質量不失真？我們可以分別從醫(yī)生端、病案端和醫(yī)保端著手，建立多方協(xié)作機制，來解決這一核心問題。

臨床端：夯實基礎，保證數(shù)據(jù)的真實性與客觀性

1、書寫病歷時，進行運行病歷質控

醫(yī)生在書寫病歷，能進行實時質控，保證病歷書寫符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，做到客觀、全面、真實、準確、及時、完整與規(guī)范。

2、診療過程中，提供DRG／DIP分組推薦

為了降低醫(yī)生診療過程中對疾病分組的未知和不確定性，提供DRG／DIP分組推薦能力，輔助醫(yī)生改進不良的診療習慣和行為。

3、書寫病案首頁時，進行病案首頁質控

在醫(yī)生書寫病案首頁時，進行質控，包括診斷用語標準化的質控、非編碼的質控和通過全病案／醫(yī)囑／收費明細的編碼漏掉、多填、填錯的質控，為數(shù)據(jù)的無損傳遞打下良好的基礎。

病案端：鞏固支撐，保證病案反應真實診療過程

1、全病案二級質控

醫(yī)生將病案保存提交后，病案科進行全病案的二級質控，進一步保證全病案的書寫質量。

2、病案首頁二級質控

醫(yī)生提交病案首頁后，病案科需結合全病案的內容，快速定位影響DRG支付和績效考核的風險病案，分析核實可能存在的編碼漏填、多填和填錯的問題，并能及時準確修正，保障績效考核數(shù)據(jù)和醫(yī)保支付數(shù)據(jù)的客觀和真實性。

3、終末質控（三級質控）

病案質控委員會需要對終末病案進行最后的三級質控，最終確保數(shù)據(jù)質量。

4、醫(yī)保和績效雙分組器切換

由于醫(yī)院面臨著衛(wèi)計委績效和醫(yī)保局支付的雙重考核，但兩部門使用的分組器是不同的，因此醫(yī)院需要具備雙分組器的切換能力，做到能同時知道分別在績效和支付雙分組器下的病案分組情況。

醫(yī)保端：保障支付，確保最終分組符合診療實際

1、醫(yī)保結算清單質控能力

由于醫(yī)保結算清單填寫規(guī)范與首頁不同，因此醫(yī)�？菩枰獜娜�病案的角度對清單進行上報前的質控，快速定位出可能存在的編碼欺詐、編碼漏填和非編碼問題的風險病案，及時修正后上傳到醫(yī)保結算平臺。

2、醫(yī)保申訴談判能力

由于醫(yī)保局給醫(yī)院留出的分組異常病案申訴時間特別短，因此醫(yī)�？菩枰�具備快速分析、總結申訴理由、找出支撐材料的能力，使用好申訴談判的武器，挽回醫(yī)院不合理的損失。

總的看來，醫(yī)保支付方式改革的到來，給“臨床－病案－醫(yī)�！备鞣蕉紟�來了更大的壓力，更多的挑戰(zhàn)。但筆者認為，通過以上夯實基礎、鞏固支撐和保障支付三個環(huán)節(jié)的建設，可以有效保證數(shù)據(jù)質量的真實性、無損性和及時性，助力醫(yī)療改革的順利推進。