前言

近年來,CAR-T療法獲得了巨大的成功,成為治療惡性血液病(HMs)的一種潛在療法。2017年,Tisagenelecleucel(CTL019,Novartis)被美國食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)或難治性(R/R)急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL),同時,Axicabbtagene-ciloleucel(KTE-C19,Kite Pharma)被批準(zhǔn)用于NHL。

在過去的七年里,中國越來越多的臨床試驗旨在評估CAR-T療法的安全性和有效性。僅次于美國,中國是CAR-T療法研究的主要力量,在全球臨床試驗中貢獻(xiàn)了約33%。迄今為止,中國國家藥品監(jiān)督管理局(CNDA)已批準(zhǔn)10種CAR-Ts產(chǎn)品進(jìn)行臨床試驗,其中包括靶向CD19、BCMA和glypican3(GPC3)的CAR-Ts。

目前,中國在CAR-T療法創(chuàng)新策略方面發(fā)揮著不可或缺的作用。雞尾酒療法和多靶點CAR-T治療的概念擴大了腫瘤抗原的覆蓋范圍,提高了腫瘤細(xì)胞的清除率。此外,CAR-Ts可以與干細(xì)胞聯(lián)合使用,為更有效的CAR-T療法鋪平道路。

中國CAR-T臨床試驗概況

截止2020年6月9日,全球范圍內(nèi)共有1024項CAR-T臨床試驗注冊,其中大部分集中在北美(42%)和東亞(35%)。在東亞地區(qū),中國有334項試驗,占94%,這些試驗主要在北京(58家)、廣東省(46家)、上海市(39家)、江蘇省(36家)和浙江省(24家)。從2013年到2020年,CAR-T治療血液學(xué)和實體癌的試驗數(shù)量大幅增加。

雖然大多數(shù)中國臨床試驗是1期(132)和1/2(121)期研究,但第2(17)期和第2/3(5)期研究的出現(xiàn)標(biāo)志著CAR-T治療成熟的開始,預(yù)示著其在未來幾十年內(nèi)有廣泛應(yīng)用的潛力。

CAR-T的結(jié)構(gòu)和靶標(biāo)

在中國注冊的試驗都沒有使用第一代CAR,相比之下,第二代CAR是目前最受歡迎的選擇,其次是新穎的第四代(4SCARs)和第三代。最常見的共刺激域是4-1BB,其次是CD28和4-1BB的組合。

從2013年起,CAR-T療法在中國已應(yīng)用于HMs和實體瘤。大多數(shù)臨床試驗集中在白血病(45%)和淋巴瘤(41%),但用于MM的CAR-T治療的比例(14%)正在迅速增長。相反,CAR-T治療實體腫瘤的臨床試驗比例,包括肝癌(20%)、胰腺癌(14%)和膠質(zhì)瘤/膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(12%),繼續(xù)以適度的速度增長。

除了用于治療腫瘤外,CAR-Ts還被用于其他臨床領(lǐng)域,如獲得性免疫缺陷綜合征(NCT03240328,NCT03980691)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(NCT03030976)和視神經(jīng)脊髓炎(NCT03605238)。

對于治療HMs,CD19、BCMA和CD22是CAR-T治療的常用靶點,而間皮素(MSLN)是實體瘤最常用的CAR-T靶點。

中國CAR-T面臨的挑戰(zhàn)與應(yīng)對

中國在CAR-T領(lǐng)域投入了相當(dāng)大的努力,但臨床結(jié)果卻進(jìn)展緩慢。導(dǎo)致療效有限的原因有三個:(1)致密的腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)阻礙了CAR-T細(xì)胞的進(jìn)入;(2)含有免疫抑制細(xì)胞和分子的腫瘤微環(huán)境抵消了CAR-Ts的活性;(3) 靶癌細(xì)胞中抗原的表達(dá)通常是異質(zhì)的。此外,不良反應(yīng)如靶向非腫瘤毒性,也不容忽視。

在尋求突破的過程中,中國科學(xué)家采用了一系列策略。首先,用sPD-1或IL-12的分泌域修飾CAR結(jié)構(gòu),防止免疫逃避,增強CAR-Ts的細(xì)胞毒性。其次,為了減輕“靶向、非腫瘤”毒性,研發(fā)了雙受體CAR修飾T細(xì)胞,以精確定位于腫瘤細(xì)胞,并對腫瘤細(xì)胞具有有效的細(xì)胞毒性。面對新出現(xiàn)的和現(xiàn)有的障礙,更多的研究正在進(jìn)行,以實現(xiàn)CAR-Ts的最大功效。

中國CAR-T治療的新策略

雞尾酒療法

在我國,對多CAR-Ts雞尾酒療法的研究主要采用兩種治療方案。第一種方案是同時輸注CAR-Ts,而第二種方案則是根據(jù)患者的病情,以1-6個月的間隔進(jìn)行CAR-Ts的連續(xù)輸注。大多數(shù)CAR-T臨床試驗的目的是同時將兩種類型的CAR-Ts注入患者體內(nèi),雞尾酒療法的報告表明CD22-CAR-Ts通常與CD19-CAR-Ts相匹配。在大多數(shù)情況下,有效率是相當(dāng)可觀的,而毒性仍然是可控的。值得注意的是,與其他單次CAR-T試驗相比,CD19-CAR-T和BCMA-CAR-T聯(lián)合輸注治療R/R-MM的療效顯著且持久。

CAR-T療法與HSCT的聯(lián)合應(yīng)用

有人認(rèn)為,自體干細(xì)胞移植(ASCT)介導(dǎo)的患者免疫環(huán)境重塑會刺激CAR-Ts的增殖。有研究報道了一種串聯(lián)ASCT療法,然后用CD19 CAR-T和BCMA CAR-T聯(lián)合輸注治療R/R MM。對于所有9名登記的患者,不良事件是可逆的和可控的,并且短期預(yù)后得到了顯著改善。CR和VGPR由移植后的5/9上升到CAR-T治療后的9/9,骨髓MRD從37．5%上升到66．7%。比較長期結(jié)果的進(jìn)一步研究正在進(jìn)行中。

多靶點CAR-T療法

CAR-Ts的多受體結(jié)構(gòu)可以通過多種途徑實現(xiàn),如不同的CAR-T細(xì)胞系的共培養(yǎng)、具有多種類型scFv結(jié)構(gòu)域的復(fù)合CARs(cCARs)以及在一個T細(xì)胞中表達(dá)TanCARs。

在中國,不同CAR-T細(xì)胞系的共培養(yǎng)已被用于臨床雞尾酒療法,并取得了相當(dāng)?shù)寞熜�。然�?cCAR-T仍然處于實驗室階段。TanCAR-T療法正逐漸轉(zhuǎn)化為臨床試驗,據(jù)報道,在HSCT后復(fù)發(fā)的ALL患者中,用同時靶向CD19和CD22的雙特異性CARs設(shè)計的單倍體相合TanCAR-Ts可誘導(dǎo)持久的MRD陰性緩解。

其他聯(lián)合療法

在最近的中國臨床實踐中,CAR-T療法與化療、檢查點抑制劑、免疫制劑甚至放療相結(jié)合。例如,在CAR-T輸注前通常采用淋巴清除化療,以減輕腫瘤負(fù)擔(dān),從而減輕CRS的嚴(yán)重程度。

展望

總之,CAR-T療法在中國發(fā)展迅速,顯示出可管理的安全性和顯著的療效。從數(shù)量上講,中國的試驗數(shù)量是世界上最多的,擴大了疾病和靶抗原的覆蓋范圍。在治療HMs方面,以CD19、CD22和BCMA為靶點的CAR-Ts治療HMs顯著改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。相比之下,CAR-T療法在實體瘤治療方面進(jìn)展緩慢。

為了尋求一種更可行、覆蓋范圍更廣的CAR-T療法,中國研究人員致力于探索CAR結(jié)構(gòu)和CAR-T療法的創(chuàng)新用途。新的靶抗原正在被制備以用于更廣泛的應(yīng)用,例如用于急性髓細(xì)胞白血病的FLT3或CLL1-CD33,以及用于HL的CD30。

對CAR結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化,包括人源化或全人源CARs、帶有“安全開關(guān)”的CARs、具有高親和力抗原識別域的CARs、多靶向CARs、結(jié)合抗凋亡域的CARs、具有共刺激配體的CARs和具有細(xì)胞因子分泌域的CARs,可提高CAR的療效并降低其毒性CAR-T療法。

另外,雞尾酒療法、CAR-T與HSCT聯(lián)合應(yīng)用、CAR-T與化療、放療或免疫制劑的聯(lián)合應(yīng)用等優(yōu)化策略,可以提高目前的療效,克服復(fù)發(fā)的障礙。