自從2011年免疫檢查點抑制劑（ICI）ipilimumab獲得批準(zhǔn)以來，腫瘤免疫治療已經(jīng)成為癌癥治療中的一個游戲規(guī)則改變者。目前，11種免疫檢查點抑制劑和2種嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR－T）產(chǎn)品已被批準(zhǔn)用于治療16種惡性疾病和1種未知組織的適應(yīng)癥。伴隨著這些進(jìn)展，2018年諾貝爾獎因此頒給了發(fā)現(xiàn)CTLA－4免疫檢查點的James Allison，這導(dǎo)致了抗癌治療的革命。然而，擴(kuò)大腫瘤免疫藥物的適應(yīng)癥和克服治療耐藥性面臨著越來越大的挑戰(zhàn)。雖然聯(lián)合免疫治療是一個明顯的戰(zhàn)略追求，但是更多的失敗比例，為我們敲響了警鐘，強(qiáng)調(diào)了科學(xué)理論基礎(chǔ)的重要性，那么下一代腫瘤免疫藥物的發(fā)展方向到底在哪里？

腫瘤免疫的研究現(xiàn)狀

在提高現(xiàn)有免疫療法的療效和開發(fā)新的免疫療法方面的挑戰(zhàn)，使人們對有效的抗腫瘤免疫反應(yīng)的機(jī)制以及導(dǎo)致癌癥患者缺乏有效抗腫瘤免疫反應(yīng)的“缺陷”有了更深刻的認(rèn)識。

腫瘤免疫循環(huán)

腫瘤免疫循環(huán)總結(jié)了對有效抗腫瘤免疫反應(yīng)每一步的科學(xué)知識。當(dāng)腫瘤抗原被免疫系統(tǒng)識別時，這個循環(huán)就開始了。基因組不穩(wěn)定性／突變是癌癥的兩個特征之一。所有的癌癥，無論其組織來源如何，都有遺傳改變，這些非同義的DNA改變可以產(chǎn)生不同于正常細(xì)胞表達(dá)的蛋白質(zhì)，即腫瘤抗原。作為第二個特征，一些癌癥表達(dá)非突變相關(guān)的腫瘤抗原，例如通常在免疫特權(quán)部位表達(dá)的蛋白質(zhì)、病毒蛋白或由內(nèi)源性逆轉(zhuǎn)錄病毒基因編碼的蛋白質(zhì)。當(dāng)這些抗原被抗原呈遞細(xì)胞（APCs）吸收和處理時，APC會遷移到次級淋巴器官，并激活原始的T細(xì)胞，與一系列高度協(xié)調(diào)的共刺激信號（如CD28／B7－1／2介導(dǎo)的信號）相一致。為了實現(xiàn)體內(nèi)平衡和防止對非自身抗原的過度反應(yīng)，免疫系統(tǒng)還開發(fā)了高度協(xié)調(diào)的負(fù)反饋回路。CTLA－4是T細(xì)胞介導(dǎo)免疫應(yīng)答的主要負(fù)調(diào)控因子之一。                

一旦被激活，效應(yīng)T細(xì)胞系統(tǒng)性地浸潤腫瘤病灶，識別由主要組織相容性復(fù)合體（MHC）遞呈的腫瘤抗原的癌細(xì)胞，并殺死靶癌細(xì)胞。反過來，癌細(xì)胞釋放由APCs交叉呈現(xiàn)的新抗原，通過啟動和激活更多的T細(xì)胞來識別和攻擊腫瘤，從而進(jìn)一步放大抗癌免疫反應(yīng)。腫瘤免疫反應(yīng)的最后階段通常是由一個復(fù)雜的刺激和抑制的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)來調(diào)節(jié)的。PD－1／PD－L1途徑是主要的抑制途徑之一。TCR與其同源抗原MHC復(fù)合物結(jié)合，加上細(xì)胞因子刺激（如IL－2刺激），可誘導(dǎo)PD－1的表達(dá)。PD－1與PD－L1在靶細(xì)胞上的結(jié)合抑制T細(xì)胞增殖和IL－2的產(chǎn)生，抑制免疫應(yīng)答。因此，合理的聯(lián)合免疫治療必須以協(xié)調(diào)促進(jìn)T細(xì)胞活化和效應(yīng)器功能為目標(biāo)，同時協(xié)同抑制抑制T細(xì)胞的機(jī)制。

腫瘤的免疫微環(huán)境

在免疫微環(huán)境（TME）分類系統(tǒng)中研究腫瘤免疫可以作為評估抗癌免疫和確定潛在腫瘤耐藥機(jī)制的第一步。免疫微環(huán)境分類基于兩個主要因素：（1）PD－L1的腫瘤表達(dá)，（2）存在免疫細(xì)胞浸潤，主要是腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）。相應(yīng)地，可以描述4種不同的時間子類型：T1（PD－L1－，TIL－），T2（PD－L1＋，TIL＋），T3（PD－L1－，TIL＋），和T4（PD－L1＋，TIL－）。

在沒有免疫細(xì)胞浸潤的腫瘤中（T1或T4），癌癥部位不存在抗癌免疫，這表明腫瘤抗原釋放、呈遞、免疫細(xì)胞啟動和激活或者將免疫細(xì)胞轉(zhuǎn)移到癌癥部位存在缺陷。在這些情況下，使用抗PD1／PD－L1治療使腫瘤免疫正常化可能不起作用，因為沒有腫瘤免疫被抑制。另一方面，大多數(shù)實體瘤（約70％）存在T4，這強(qiáng)調(diào)了開發(fā)合理的IO組合以解決效應(yīng)細(xì)胞浸潤不足和非PD－L1／PD－1免疫抑制成分的重要性。此外，T1或T4期腫瘤通常表現(xiàn)出低水平的腫瘤突變負(fù)荷和腫瘤抗原。

在有免疫細(xì)胞浸潤的腫瘤中（T2和T3），存在抗腫瘤免疫反應(yīng)。然而，免疫抑制微環(huán)境會抑制效應(yīng)免疫細(xì)胞對癌細(xì)胞的殺傷活性。在T3（PD－L1－，TIL＋）中缺乏PD－L1，提示腫瘤免疫的抑制主要由PD1／PD－L1途徑以外的機(jī)制介導(dǎo)。另一方面，雖然TIL出現(xiàn)在T2和T3時間段，但它們的位置和功能能力可能至關(guān)重要。T淋巴細(xì)胞的免疫炎癥表型通常伴有髓系細(xì)胞和單核細(xì)胞以及TIL浸潤到腫瘤部位，而免疫排斥表型的特征是免疫細(xì)胞滯留在腫瘤細(xì)胞周圍的基質(zhì)中，但不穿透腫瘤實質(zhì)。

過去，免疫治療的重點是將腫瘤免疫增強(qiáng)到生理水平以上，而現(xiàn)在人們越來越認(rèn)識到，許多癌癥患者都有抗腫瘤的T細(xì)胞，但微環(huán)境可以有效地抑制他們的免疫反應(yīng)，通過利用免疫穩(wěn)態(tài)機(jī)制來負(fù)調(diào)節(jié)抗癌免疫或細(xì)胞存活。因此，能夠躲過免疫攻擊的癌細(xì)胞自然被選中生存。因此，重要的不是增強(qiáng)免疫系統(tǒng)，而是恢復(fù)免疫微環(huán)境的功能。特別是，T1（PD－L1－，TIL－）免疫微環(huán)境正�；�的靶標(biāo)仍有待發(fā)現(xiàn)和驗證。從T1腫瘤中尋找和定義這樣的靶點，預(yù)計將成為腫瘤免疫治療的下一個游戲規(guī)則改變者。

ICI發(fā)展的挑戰(zhàn)與新視角

簡單加法：傳統(tǒng)的組合式ICI開發(fā)方法

到目前為止，制藥公司開發(fā)新的ICI治療方案的標(biāo)準(zhǔn)方法是將兩種藥物聯(lián)合使用，每種藥物都表現(xiàn)出單一的藥物活性。事實上，這種方法已經(jīng)在一些聯(lián)合化療藥物和ICI藥物的研究中取得了進(jìn)展。一項研究者發(fā)起的臨床試驗表明，化療和抗PD－1抗體camrelizumab聯(lián)合治療鼻咽癌在22名可評估的患者中顯示了令人印象深刻的有效率。在這項研究中，camrelizumab聯(lián)合化療對難治性鼻咽癌的總有效率（ORR）為91％，而單藥治療1期總有效率為34％。然而，其他化療／ICI配對策略是成功還是失敗仍需要時間來檢驗。

聯(lián)合免疫治療發(fā)展的另一個策略是結(jié)合ICI和酪氨酸激酶抑制劑（TKI）。在KEYNOTE－426試驗中，聯(lián)合了pembrolizumab和血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）抑制劑axitinib，與單藥治療原發(fā)性晚期／轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌（mRCC）相比，這種聯(lián)合方案提高了無進(jìn)展生存率（PFS）、總生存率（OS）和總有效率（ORR）。在另一個3期研究中，PD－L1抑制劑avelumab加axitinib在治療初期mRCC時比單獨(dú)使用舒尼替尼顯著延長PFS、OS和ORR，而與PD－L1狀態(tài)無關(guān)。因此，pembrolizumab／axitinib和avelumab／axitinib組合已成為mRCC的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和一線治療選擇。

第三種聯(lián)合治療策略是結(jié)合針對不同免疫檢查點通路的藥物。抗CTLA－4和抗PD－1／PD－L1抗體聯(lián)合應(yīng)用對幾種癌癥的治療效果優(yōu)于單一療法，但主要是在已知對抗PD－1／PD－L1抗體有反應(yīng)的癌癥中。最近，與轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌一線化療相比，nivolumab和CTLA－4抑制劑ipilimumab的聯(lián)合應(yīng)用可顯著增強(qiáng)OS，無論P(yáng)D－L1狀態(tài)如何。

新型的免疫檢查點抑制劑

靶向新的免疫檢查點途徑結(jié)合目前的免疫治療可能改善臨床結(jié)果。新的臨床免疫療法靶向T細(xì)胞表達(dá)IRs（LAG－3、TIM－3和TIGIT）以及B7家族中的抑制性配體（B7－H3、B7－H4和B7－H5），是當(dāng)前免疫治療的主要焦點。

第一個進(jìn)入臨床的LAG－3抑制性單抗是relatlimab，它阻斷了LAG－3與MHCⅡ的相互作用。在一項評估relatlimab聯(lián)合nivolumab耐受性的I－Ⅱ期研究中，晚期黑色素瘤患者的ORR為11．5％，這些患者在先前的抗PD－1或抗PD－L1的免疫治療后疾病進(jìn)展。此外，在這一隊列中，無論P(yáng)D－L1狀態(tài)如何，TIL表達(dá)LAG－3的患者的ORR（＞1％；18％ORR）比LAG－3陰性患者（＜1％，5％ORR）高3倍以上。

各種小鼠腫瘤模型的臨床前研究表明，雖然抗TIM－3單藥治療可適度改善腫瘤控制，但與抗PD－1或抗PD－L1聯(lián)合治療才可顯著減輕腫瘤負(fù)荷并提高抗腫瘤免疫應(yīng)答。根據(jù)這些臨床前觀察結(jié)果，目前有幾種針對TIM－3的免疫治療藥物作為單一療法或與抗PD－1或PD－L1的藥物聯(lián)合進(jìn)行臨床試驗。其中包括LY3321367（anti－TIM－3）單獨(dú)或與LY3300054（抗PD－L1）聯(lián)合使用，在晚期實體瘤患者的一期研究中評估。初步數(shù)據(jù)顯示，LY3321367不僅具有良好的耐受性，而且在兩名患者中誘導(dǎo)了＞20％的腫瘤消退。

PD－1和TIGIT雙重阻斷劑是一種很有前途的腫瘤聯(lián)合免疫治療方法。雖然每一種阻斷劑都不會顯著阻礙小鼠CT26腫瘤的生長，但TIGIT和PD－1／PD－L1雙重阻斷劑協(xié)同作用，增強(qiáng)了抗腫瘤CD8＋T細(xì)胞的增殖和功能，從而產(chǎn)生保護(hù)性記憶T細(xì)胞以及腫瘤的完全排斥反應(yīng)，延長了總生存期。今年5月份羅氏的tiragolumab聯(lián)合Tecentriq一線治療PD－L1陽性NSCLC患者的II 期試驗給出了驚艷的結(jié)果。

B7家族中，以B7－H3為靶點的藥物是第一批進(jìn)入臨床階段的，并取得了一些令人鼓舞的初步結(jié)果。Enoblituzumab是一種針對B7－H3的單克隆抗體，其經(jīng)過改造減少了與抑制性受體FcγR的結(jié)合。在I期試驗中，這種單抗與pembrolizumab聯(lián)合應(yīng)用對各種實體惡性腫瘤患者顯示了可接受的耐受性和有效性。例如，雖然irAEs的發(fā)生率與pembrolizumab單藥治療組相當(dāng)，但14例非小細(xì)胞肺癌患者中有5例（35．7％）對聯(lián)合治療有部分反應(yīng)，這比之前報道的抗PD－1單一療法的8－17％更高。

T細(xì)胞導(dǎo)向療法的迅猛發(fā)展

通過腫瘤靶細(xì)胞抗原和T細(xì)胞表面分子的同時作用，使T細(xì)胞重新定向和募集，從而激活多克隆細(xì)胞毒性T細(xì)胞，并最終導(dǎo)致腫瘤溶解。這種新概念的T細(xì)胞接合器（TCE）包括基因工程過繼細(xì)胞療法和雙特異性抗體。

TCE在一些血液學(xué)癌癥中顯示出了極好的效果，到目前為止，已經(jīng)有三種CD19靶向TCE，兩種CAR－T細(xì)胞和一種雙特異性抗體獲得批準(zhǔn)。兩種批準(zhǔn)的CD19－CAR－T細(xì)胞藥物：Tisagenelecleucel（Kymriah）和Axicabbtagene－ciloleucel（Yescarta）。除CD3ζ鏈外，tisagenelecleucel還使用CD137（4－1BB）作為額外的共刺激信號（COS），而axicabbtagene－ciloleucel使用cd28a－COS。兩種藥物都利用單鏈抗CD19片段來靶向惡性B細(xì)胞。

2014年，BiTE結(jié)構(gòu)blinatumomab獲批用于治療費(fèi)城染色體陰性前體B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病患者，正式開啟了雙抗時代。2018年，隨著FDA批準(zhǔn)其用于首次或第二次完全緩解后MRD≥0．1％的pre－B ALL患者群體的治療，雙抗領(lǐng)域經(jīng)歷了爆炸式增長。BiTE和CAR－T細(xì)胞療法之間有明顯的相似性。T細(xì)胞與靶細(xì)胞之間免疫突觸的形成，細(xì)胞的連續(xù)殺傷能力，以及細(xì)胞溶解蛋白如穿孔素和顆粒酶的定向釋放，是CAR－T細(xì)胞和BiTEs共同的作用模式特征。此外，BiTEs和CAR－T細(xì)胞都是通過CD8＋T細(xì)胞和CD4＋T細(xì)胞發(fā)揮其效應(yīng)功能。在BiTE的基礎(chǔ)上，優(yōu)化了功能的新一代T細(xì)胞接合器結(jié)構(gòu)正在火熱開發(fā)中，包括雙功能檢查點抑制性T細(xì)胞接合器（CiTEs），多重相互作用BiTE（SMITEs）和增強(qiáng)效應(yīng)細(xì)胞細(xì)胞毒性的三特異性殺傷接合器（TriKEs）。

以新抗原為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗

一個有效的腫瘤免疫循環(huán)需要由固有免疫反應(yīng)啟動，以驅(qū)動抗原呈遞和啟動過程。基于新抗原的疫苗接種是這一策略的一種方法。獲得性抗ICIs的機(jī)制包括：（1）抗原呈遞缺陷；（2）IFN－γ信號通路缺陷。通過促進(jìn)免疫微環(huán)境，原位接種已成為克服這些缺陷的一種候選方法。具體而言，toll樣受體9（TLR9）激動劑、溶瘤病毒和IL－2受體激動劑，代表了原位接種的三個主要靶點。臨床試驗使用這些方法來克服黑色素瘤的免疫微環(huán)境和提高抗PD－1抗體的敏感性。這些研究的初步結(jié)果支持使用這一新策略，通過直接激活I(lǐng)型細(xì)胞因子受體或間接通過激活固有免疫反應(yīng)來克服對ICIs的耐藥。

基于新抗原的個性化疫苗是一種新型的腫瘤免疫療法。所有的癌細(xì)胞都有基因改變，包括錯義、缺失、移碼和基因融合突變，這些都可以產(chǎn)生腫瘤新表位。如果這些新表位可以遞呈給MHC分子用于T細(xì)胞識別，理論上，它們可以被制成新抗原特異性癌癥疫苗。大多數(shù)研究者使用三個平行的步驟來產(chǎn)生個性化的新抗原疫苗：（1）對正常細(xì)胞的DNA進(jìn)行測序以確定人類白細(xì)胞抗原（HLA）類型；（2）成對的正常和腫瘤DNA測序以檢測體細(xì)胞突變；（3）對腫瘤mRNA進(jìn)行測序以確定基因表達(dá)。將這三種方法得到的信息結(jié)合起來預(yù)測人類HLA結(jié)合肽，從而指導(dǎo)個性化疫苗候選新抗原的制備。在一項針對6名黑色素瘤患者的研究中，4名患者在接種疫苗后25個月內(nèi)沒有癌癥復(fù)發(fā)，其余2名患者有復(fù)發(fā)，但在隨后的抗PD－1治療后腫瘤完全消退。

靶向代謝重編程：維持T細(xì)胞效應(yīng)器功能的關(guān)鍵

雖然固有免疫反應(yīng)和抗原提呈是啟動抗腫瘤免疫反應(yīng)的關(guān)鍵，但由于T細(xì)胞的內(nèi)在和外在機(jī)制，效應(yīng)T細(xì)胞的功能失調(diào)往往不能維持有效的抗腫瘤免疫，靶向腺苷途徑可以增強(qiáng)腫瘤免疫治療。

細(xì)胞外腺苷對效應(yīng)免疫細(xì)胞和免疫抑制調(diào)節(jié)細(xì)胞均有顯著的免疫抑制作用。腺苷由CD39和CD73通過ATP的去磷酸化進(jìn)行代謝，它們在免疫微環(huán)境內(nèi)的基質(zhì)和免疫細(xì)胞上高表達(dá)。腺苷與其受體的相互作用可阻斷T細(xì)胞的活化并促進(jìn)髓系抑制。因此，靶向腺苷及其途徑上游和下游的其他分子可以恢復(fù)抗腫瘤免疫。CPI－444是腺苷2A受體（A2AR）的口服小分子拮抗劑。目前正在對腎癌、非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、三陰性乳腺癌或其他癌癥類型的患者進(jìn)行口服CPI－444或CPI－444聯(lián)合atezolizumab的I／Ib期臨床試驗。

由于腺苷通過CD73轉(zhuǎn)化而來，另一項臨床試驗?zāi)壳罢�在進(jìn)行，人源化抗CD73抗體CPI－006可阻斷CD73催化活性，并對CD73＋細(xì)胞具有激動性免疫調(diào)節(jié)活性。CPI－006在12mg／kg劑量下具有良好的耐受性，能完全抑制腫瘤活檢組織中CD73酶活性，并能誘導(dǎo)血清促炎細(xì)胞因子。

展望

抗ICI腫瘤免疫治療的發(fā)展一直是一個挑戰(zhàn)。目前基于ICI的聯(lián)合治療策略已經(jīng)取得了一些成功，但其作用是有限的。深入了解IO領(lǐng)域的免疫微環(huán)境生物學(xué)是制定下一代免疫腫瘤治療策略的必要條件。ICIs、CAR－T治療、雙特異性抗體等抗腫瘤免疫增強(qiáng)方法，將繼續(xù)引領(lǐng)臨床IO領(lǐng)域的發(fā)展。然而，新的免疫療法正在出現(xiàn)。這些新的分類旨在通過靶向腫瘤特有的免疫抑制成分，通過原位溶瘤治療啟動效應(yīng)T細(xì)胞，通過多價新抗原疫苗擴(kuò)大有效T細(xì)胞庫，使“缺陷”的免疫微環(huán)境正常化，調(diào)節(jié)代謝程序以維持T細(xì)胞功能并促進(jìn)有效的免疫介導(dǎo)細(xì)胞死亡�？偟膩碚f，這些新興的策略指向一個富有前景的新的腫瘤免疫療法的浪潮，它可能使我們克服已有腫瘤免疫治療的局限性。

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