6月4日，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，明確了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標、方向、舉措�！兑庖姟诽岢�，力爭通過5年努力，公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素，為更好提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務、防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生風險、建設健康中國提供有力支撐。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的主體，建立健全公立醫(yī)院的管理制度不僅和人民群眾的生活息息相關(guān)，對于全面推進健康中國建設也有舉足輕重的意義。

然而，長期以來，公立醫(yī)院作為提供特殊醫(yī)療服務的事業(yè)單位，因為其“公益性”使然，只談使命，不談成本，導致大多數(shù)公立醫(yī)院成本管理頗為粗放，不成體系。在人民群眾日益增長的醫(yī)療需求下，過去幾年公立醫(yī)院的收入仍然呈兩位數(shù)增長，掩蓋了背后巨大的成本浪費和低效運營帶來的弊端。

1

支付方式改革倒逼醫(yī)院精細化管理

支付方式改革是促進醫(yī)院成本管理改革的最有效措施之一。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等預付制醫(yī)保結(jié)算方式改革試點工作也在快速推進。通過費用杠桿，引導向“價值型醫(yī)療”的轉(zhuǎn)變，在提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務同時，消耗更少的醫(yī)療資源。

DRGs支付制度改革以醫(yī)療費用控制為指揮棒，倒逼醫(yī)院從“粗放式規(guī)模擴張增收模式”轉(zhuǎn)向“精細化內(nèi)涵質(zhì)量增效模式”。同時，提升精細化管理水平也將推進DRGs的推廣與應用，達到互相促進的作用。

此前，各地醫(yī)保局都是依據(jù)服務具體項目進行相應的付費，逆向選擇風險較大，在委托代理關(guān)系中對醫(yī)院和醫(yī)生的約束較小。

而按疾病診斷相關(guān)分組付費則完全不同，它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度、合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500－600 個診斷相關(guān)組，然后決定應該給醫(yī)院多少補償。通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫(yī)療資源利用標準化。這避免了以前的過度用藥、過度使用耗材和過度檢驗的行為，還會縮短病人住院天數(shù)，對醫(yī)院的醫(yī)療行為濫用產(chǎn)生制約作用。

同時，DRGs 要求醫(yī)生診斷用語規(guī)范、編碼統(tǒng)一、病案首頁完整，這樣才能進行信息統(tǒng)計，進而做大數(shù)據(jù)分析。它改變了醫(yī)生行為和醫(yī)院管理，從過去憑著經(jīng)驗看病走向循證醫(yī)療。

2

局院聯(lián)動：支付變革中的常州DRGs方案

2019年初，江蘇省常州市被國家醫(yī)保局確定為DRGs付費國家試點城市。入選之后，常州市市委、市政府高度重視、積極籌備。2020年，按照“先試行、后評估、再應用”思路，完成病案信息管理、病例分組管理、基金結(jié)算管理、基金智能審核、綜合評價管理、公示公告六大系統(tǒng)建設，對16家二級以上公立試點醫(yī)療機構(gòu)推行DRGs付費模擬運行。2021年起，16家醫(yī)院正式實行DRGs付費，并明確預算費率。

其中值得一提的是，常州市DRGs改革試點工作建立了醫(yī)保與醫(yī)院協(xié)商談判機制，實施了局院一體化管理模式，實現(xiàn)“醫(yī)保提質(zhì)”和“醫(yī)療提效”雙并重。常州市DRGs付費方案充分利用了DRGs的優(yōu)勢，用醫(yī)院整體醫(yī)療服務能力指標（CMI）和管理能力（時間和費用效率指數(shù)）對費率進行動態(tài)調(diào)整，引導醫(yī)院發(fā)展醫(yī)療技術(shù)水平、提高醫(yī)療核心競爭力、促進醫(yī)院運營精細化。除此之外2020年，常州市醫(yī)保局會同財政部門對醫(yī)院院端DRG建設進行專項補助，支持醫(yī)院做好DRGs精細化管理。

這一工作成果體現(xiàn)在了數(shù)據(jù)上。2021年1－3月，常州市16家試點醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)規(guī)范性顯著提高。整體病案上傳率達到97．92％，病案質(zhì)控通過率達98．54％，規(guī)范病例入組率達98．16％。同時，次均費用增幅明顯下降。16家試點醫(yī)院次均費用為比上年同期下降了2．7％，而改革前近三年次均費用平均增幅均超過10％。另一方面，引導分級診療也初步顯效，適合基層開展的基礎(chǔ)病組病例在三級醫(yī)院中占比從歷史上的9．47％下降至6．21％。

顯而易見，開展DRGs試點之后，醫(yī)院的管理服務效率有了顯著提升，“常州模式”受到了江蘇省醫(yī)保局及省局專家組的充分肯定。

按照國家醫(yī)保局的部署，醫(yī)保支付方式改革預計將在2021年底在全國范圍內(nèi)推廣�？梢灶A見的是，隨著支付方式改革在30個試點城市落地，公立醫(yī)院過往粗放式管理將得到不斷改善，醫(yī)�；�金監(jiān)管將更加透明高效，普通民眾也將享受到更規(guī)范高質(zhì)量的醫(yī)療服務，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。