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 前言

過繼細(xì)胞治療（ACT）是一種利用患者自身免疫細(xì)胞來發(fā)現(xiàn)和消除腫瘤細(xì)胞的免疫療法，它利用患者自身（自體移植）或供體（異體移植）的免疫細(xì)胞來改善免疫功能。CAR－T目前是研究最熱門的領(lǐng)域，然而雖然CAR－T在血液腫瘤獲得了巨大的成功，對(duì)于實(shí)體瘤仍然療效有限。

腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TILs）過繼療法在實(shí)體瘤的治療中展現(xiàn)了強(qiáng)大的療效，在黑色素瘤、宮頸鱗狀細(xì)胞癌和膽管癌等多種癌癥中引起客觀的腫瘤消退，大約25％的患者能夠完全治愈，一半以上的患者轉(zhuǎn)移瘤縮小。TIL具有多種TCR克隆性、優(yōu)越的腫瘤歸巢能力和較低的靶向毒性，使其在治療實(shí)體瘤方面具有其他過繼性細(xì)胞治療方法無法比擬的優(yōu)勢(shì)。盡管如此，TIL治療的成功應(yīng)用目前仍局限于幾種類型的腫瘤。

下面我們來一起回顧TIL的發(fā)展歷史和目前臨床試驗(yàn)的現(xiàn)狀，展望未來的臨床應(yīng)用。

TIL的發(fā)展史

在上世紀(jì)50年代，隨著移植物抗腫瘤反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)以及T細(xì)胞在此過程中所起的關(guān)鍵作用，促使人們開始積極探索T細(xì)胞在抗腫瘤免疫中的作用。1982年，這一領(lǐng)域的先驅(qū)Steven Rosenberg博士和美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的同事首次從多種小鼠腫瘤模型中分離出TIL，后來證明TIL聯(lián)合IL－2治愈100％MC38肝轉(zhuǎn)移結(jié)腸腺癌小鼠和50％的肺轉(zhuǎn)移小鼠，這為TIL治療晚期惡性腫瘤的臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。TIL在臨床上治療的最早嘗試可以追溯到1988年，在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中達(dá)到了60％的客觀有效率（ORR）。        

TIL的產(chǎn)生過程通常始于前快速擴(kuò)增階段（pre－REP），在此階段TIL從腫瘤碎片中分離，并經(jīng)過初步擴(kuò)增。然后TIL在快速擴(kuò)增階段（REP）中進(jìn)一步擴(kuò)增以響應(yīng)刺激物，例如IL－2和／或飼養(yǎng)細(xì)胞。傳統(tǒng)的TIL產(chǎn)生是為了特異性的腫瘤識(shí)別而進(jìn)行的，通常需要6－8周。然而，TIL在體外長期培養(yǎng)后容易衰竭，在患者體內(nèi)不能長期存活。此外，體外培養(yǎng)自體腫瘤的成功率較低，導(dǎo)致接受TIL治療的患者退出率超過50％，極大地限制了其臨床應(yīng)用。

為此，Rosenberg博士等人開發(fā)了一種“young TIL”的方法，這種方法可以在沒有體外腫瘤反應(yīng)性選擇的情況下快速擴(kuò)增TIL，從而顯著提高TIL產(chǎn)生的時(shí)間及其在體內(nèi)的存活率和療效。后來，“Young TIL”在黑色素瘤患者中顯示出與傳統(tǒng)TIL相當(dāng)?shù)呐R床結(jié)果。

已有研究表明，抗PD－1、抗4－1BB或抗CTLA－4可增加TIL的擴(kuò)增。與單獨(dú)使用IL－2相比，IL－2／15／21聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)肺癌和結(jié)直腸癌中TIL的擴(kuò)增，提高CD8＋T細(xì)胞百分比和TCR克隆多樣性。

TIL的組成和表型選擇

最近的研究表明，用于ACT的TIL的組成和表型在決定治療結(jié)果方面起著重要作用。在腫瘤免疫治療中，除了最多關(guān)注的CD8＋T細(xì)胞，CD4＋T細(xì)胞也在腫瘤排斥反應(yīng)中發(fā)揮作用。例如，在一名膽管癌患者的TIL中鑒定出MHCII抗原HLA－DQO6限制性CD4＋T細(xì)胞可以識(shí)別ERBB2IP突變。雖然大劑量的TIL使用未能顯示任何客觀的臨床反應(yīng)，但富集了95％以上ERBB2IP突變反應(yīng)性CD4＋T細(xì)胞的TIL誘導(dǎo)了肝和肺轉(zhuǎn)移的顯著消退。同樣，過繼轉(zhuǎn)移產(chǎn)生IL－17的輔助性T細(xì)胞（Th17）可誘導(dǎo)持久的抗腫瘤免疫，表明CD4＋T細(xì)胞的極化在決定抗腫瘤免疫中起著重要作用�？偟膩碚f，這些數(shù)據(jù)表明，囊括CD4＋和CD8＋T細(xì)胞可能是產(chǎn)生有效的TIL－ACT的良好治療策略。

實(shí)際上，只有一小部分TIL（約30％）是腫瘤反應(yīng)性的。選擇腫瘤反應(yīng)性TIL可顯著縮短培養(yǎng)時(shí)間，減少輸注細(xì)胞數(shù)。PD－1在黑色素瘤反應(yīng)性TIL上高表達(dá)，PD－1陽性TIL顯示出比PD－1陰性TIL更高的腫瘤反應(yīng)性。此外，用4－1BB篩選的黑色素瘤患者腫瘤反應(yīng)性TIL，與未選擇的TIL相比，顯示出增強(qiáng)的腫瘤反應(yīng)性。

除了包含不同的T細(xì)胞亞群外，另一個(gè)與TIL持續(xù)性相關(guān)的因素是干細(xì)胞樣細(xì)胞的存在。最近的一項(xiàng)研究表明，少數(shù)具有干細(xì)胞樣表型的記憶祖細(xì)胞CD8＋T細(xì)胞（CD39－CD69－）是癌癥完全消退和TIL持久存在的原因。

TIL治療實(shí)體瘤的特點(diǎn)

實(shí)體瘤區(qū)別于血液瘤的一些特性給開發(fā)有效的過繼細(xì)胞療法帶來重大挑戰(zhàn)。首先，實(shí)體瘤的高度異質(zhì)性使得很難找到針對(duì)所有腫瘤細(xì)胞的理想靶點(diǎn)，針對(duì)單一腫瘤抗原通常導(dǎo)會(huì)致抗原丟失或更具攻擊性的克隆復(fù)發(fā)。其次，即使過繼轉(zhuǎn)移大量T細(xì)胞，大部分實(shí)體瘤也很難浸潤。還有，腫瘤微環(huán)境（TME）存在多種免疫抑制機(jī)制，使T細(xì)胞的功能很難充分發(fā)揮，這些抑制包括但不限于免疫抑制分子、細(xì)胞因子和代謝物的上調(diào)、共刺激分子的下調(diào)以及免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞亞群的存在，如Tregs、MDSCs和TAMs。

TIL在治療實(shí)體瘤方面可能有一些獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。首先，TIL由具有多個(gè)TCR克隆的T細(xì)胞組成，能夠識(shí)別一系列腫瘤抗原，因此與其它過繼性細(xì)胞治療（如CAR－T和TCR－T）相比，TIL在處理腫瘤異質(zhì)性方面可能更具優(yōu)勢(shì)。與此相一致，TIL在含有高突變負(fù)荷的實(shí)體瘤（如黑色素瘤）中顯示出比CAR－T更好的臨床療效。其次，在體內(nèi)受腫瘤抗原刺激后，TIL往往主要由效應(yīng)記憶T細(xì)胞（Tem）組成，其表面表達(dá)趨化因子受體，如CCR5和CXCR3。與腫瘤特異性TCR一起，TIL在轉(zhuǎn)移到患者體內(nèi)后，可以很容易地定位于表達(dá)抗原的組織，包括腫瘤。最后，在TIL治療中很少報(bào)道靶向毒性，這可能是由于在T細(xì)胞免疫的早期發(fā)展過程中，TIL的TCR陰性選擇所致。

TIL的臨床研究進(jìn)展

迄今為止，已經(jīng)完成了許多TIL－ACT的臨床研究，其中一些研究顯示了令人鼓舞的結(jié)果。Iovance Biotherapeutics開發(fā)的商用自體TIL產(chǎn)品lifileucel（LN－145、LN－144和LN－145－S1）正處于II期臨床開發(fā)階段，用于治療不能切除或轉(zhuǎn)移的黑色素瘤、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（HNSCC）、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）。其中LN－145在27例至少接受過一次化療的晚期宮頸癌患者中顯示出了良好的初步療，觀察到44％的客觀響應(yīng)率，包括1個(gè)CR和9個(gè)PR。FDA已經(jīng)授予LN－145突破性療法，用于治療復(fù)發(fā)性、轉(zhuǎn)移性或持續(xù)性宮頸癌以及化療前后的疾病進(jìn)展。

在2011年至2020年間，共有79項(xiàng)TIL治療的臨床試驗(yàn)，包括22種TIL產(chǎn)品。試驗(yàn)數(shù)量在2018年和2019年達(dá)到峰值。                    

目前，54％（43／79）的試驗(yàn)正在進(jìn)行，17％（13／79）的試驗(yàn)已經(jīng)完成，其余的試驗(yàn)要么已經(jīng)結(jié)束，要么已經(jīng)終止。區(qū)域分析顯示，這些試驗(yàn)中有51％（40／79）在美國進(jìn)行，15％（12／79）在中國進(jìn)行。

TIL療法目前主要作為二線治療進(jìn)行臨床試驗(yàn)。在大多數(shù)臨床試驗(yàn)中，黑色素瘤仍然是頭號(hào)腫瘤類型，其次是NSCLC、卵巢癌和頭頸癌。到目前為止，TIL治療在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤和晚期宮頸癌中已經(jīng)顯示出令人印象深刻的臨床益處，甚至在使用檢查點(diǎn)抑制劑治療的患者中也是如此。NSCLC、結(jié)直腸癌（CRC）和乳腺癌也證明了初步療效。

然而，高劑量的IL－2作為支持輸注的TIL生長和活性的常規(guī)使用，可能會(huì)限制TIL治療的臨床應(yīng)用。高劑量的IL－2通常會(huì)引起全身毒性，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和護(hù)理，還可能促進(jìn)抑制TIL抗腫瘤反應(yīng)的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞。盡管在低劑量或中劑量IL－2的試驗(yàn)中可以達(dá)到30％以上的ORR，但大多數(shù)TIL試驗(yàn)仍然采用高劑量IL－2輸注。此外，不可持續(xù)的體內(nèi)存活和TME中的免疫抑制也是實(shí)現(xiàn)TIL治療最大的障礙。

盡管如此，TIL療法依然展現(xiàn)出其強(qiáng)大的腫瘤殺傷效果。截至2021年3月12日，有許多TIL －ACT臨床研究招募患者，包括膽道癌（NCT03801083）、轉(zhuǎn)移性葡萄膜黑色素瘤（NCT03467516）、婦科腫瘤（NCT04766320）、預(yù)處理轉(zhuǎn)移性三陰性乳腺癌（NCT04111510）、非小細(xì)胞肺癌（NCT04614103）的試驗(yàn)，結(jié)直腸癌（NCT03904537）、卵巢癌（NCT04072263）、宮頸癌（NCT04443296）、復(fù)發(fā)或難治性卵巢癌、間變性甲狀腺癌、骨肉瘤或其他骨和軟組織肉瘤（NCT03449108）等。

新一代的TIL

為了降低大劑量IL－2的毒性，提高傳統(tǒng)TIL治療的體內(nèi)存活率和功能，新一代TIL產(chǎn)品正在積極研究中。新一代TIL是一種轉(zhuǎn)基因TIL，通過病毒轉(zhuǎn)導(dǎo)過度表達(dá)一個(gè)感興趣的基因，或 者通過CRISPR或TALEN等技術(shù)敲除（KO）目標(biāo)基因。

然而，新一代TIL的發(fā)展可能面臨一些重大挑戰(zhàn)。基因編輯在TIL中可能在技術(shù)上很難實(shí)現(xiàn)，這是由于TIL的多種細(xì)胞組成以及不同的生長速率。此外，在TIL中選擇合適的靶向基因也是一個(gè)關(guān)鍵而具有挑戰(zhàn)性的問題。

到目前為止，新一代TIL在臨床上的嘗試主要集中在工程化TIL以過度表達(dá)細(xì)胞因子，如IL－2和IL－12。在一項(xiàng)I／II期試驗(yàn)中，IL－2插入TIL后在體外顯示出存活率的提高，但在體內(nèi)的持久性和臨床療效幾乎沒有改善。另一個(gè)I期試驗(yàn)使用了NFAT誘導(dǎo)表達(dá)的IL－12工程化TIL，在轉(zhuǎn)移性黑色素瘤顯示出良好的臨床療效，使用比傳統(tǒng)TIL治療少10－100倍的細(xì)胞數(shù)量，獲得了63％的ORR，但是血清中IL－12和IFN－γ水平異常升高，且毒性顯著。

因此，新一代的TIL在進(jìn)入臨床之前，需要對(duì)轉(zhuǎn)基因TIL進(jìn)行全面的安全性和功能評(píng)價(jià)。除了體外鑒定外，還需要建立動(dòng)物模型來更好地了解修飾TIL在體內(nèi)的持久性、功能以及毒性。

小結(jié)

TIL－ACT是一種很有前途的新興實(shí)體瘤免疫治療方法，有望在不久的將來應(yīng)用于臨床。TIL－ACT有不可否認(rèn)的優(yōu)點(diǎn)：a）強(qiáng)有力的、可重復(fù)的臨床反應(yīng)；b）有能力使經(jīng)過多次治療的晚期腫瘤患者受益，這些患者已經(jīng)沒有其他治療選擇。

然而，與這些療法的生產(chǎn)和提供有關(guān)的挑戰(zhàn)有很多。因?yàn)楸仨殲槊總�(gè)患者生產(chǎn)特定的產(chǎn)品，這需要高度專業(yè)化的良好生產(chǎn)規(guī)范（GMP）設(shè)施和訓(xùn)練有素的員工，導(dǎo)致成本高昂。此外，生產(chǎn)過程需要時(shí)間，通常超過一個(gè)月，這對(duì)腫瘤進(jìn)展迅速的患者來說可能太長。

這種治療方法還有很大的改進(jìn)空間和更廣泛的應(yīng)用，包括與免疫檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合溶瘤病毒也在探索中。盡管TIL療法在我國尚處于起步階段，國內(nèi)整體行業(yè)的蓬勃發(fā)展?fàn)I造了良好的宏觀環(huán)境，相信在各方的合作和共同努力下，TIL療法很快會(huì)使更多的實(shí)體腫瘤患者中收益。

參考文獻(xiàn)：

1．Cell Therapy With TILs： Training and Taming T Cells to Fight Cancer．Front Immunol． 2021； 12： 690499．

2． Perspectives of tumor－infiltrating lymphocyte treatment in solidtumors． BMC Med． 2021 Jun 11；19（1）：140．

       原文標(biāo)題 : 腫瘤免疫TIL療法的發(fā)展史和研究進(jìn)展