導(dǎo)讀

該研究通過使用大型EMR數(shù)據(jù)庫相關(guān)數(shù)據(jù)，分析并描述了高鉀血癥的急診科管理和出院后結(jié)果，揭示了急診科高鉀血患者治療需求未能得到滿足這一現(xiàn)實情況，以及急診科管理高鉀血癥的重要性。

高鉀血癥是急診科常見的電解質(zhì)紊亂，是一種血清鉀濃度高于5．5mEq／L的病理狀態(tài)。輕度高鉀血癥通常無癥狀，但重度則可能危及生命，導(dǎo)致心律失常和猝死。

由于相關(guān)危險因素包括心衰（HF）、高血壓、慢性腎臟�。–KD）等，加之極高鉀水平的潛在致命癥狀，高鉀血癥患者通常在急診科接受治療。然而，關(guān)于急診科中高鉀血癥患者管理及就診后的結(jié)果（如高鉀血癥復(fù)發(fā)）的證據(jù)卻很有限。

一項發(fā)表于 Advances in Therapy 的回顧性隊列研究，描述了在急診科治療的輕度、中度和重度高鉀血癥患者的人口統(tǒng)計學(xué)和臨床特征；以及從急診科出院后的監(jiān)測率、治療模式及隨后的復(fù)發(fā)率和住院率。真實世界的證據(jù)可以幫助臨床醫(yī)生在急診環(huán)境下管理不同嚴(yán)重程度的高鉀血癥患者。

01

中重度患者住院率、復(fù)發(fā)率、死亡率更高

該研究使用的是2012至2018年美國健康研究行動網(wǎng)絡(luò)（REACHnet）的電子病歷（EMR）數(shù)據(jù)。研究人群包括在急診科至少就診1次的6222例高鉀血癥成年患者（即至少具備1次血鉀值＞5．0 mEq／L）。根據(jù)就診期間的第一個血清鉀值，將患者分為4432例輕度（＞5．0－5．5mEq／L）、1085例中度（5．5－6．0mEq／L）、705例重度（＞6．0mEq／L）。各患者人群平均年齡相似，且女性占比均為約50％。

在患者人群中，合并癥很常見。輕度患者的平均Charlson合并癥指數(shù)（CCI）為1．9，中度為2．2，重度為2．4。高血壓最為常見，其次是CKD3－5期、2型糖尿病和HF。

急診科就診期間的臨床特征比較：85．0％輕度患者和59．6％中度患者期間僅進(jìn)行了一次血鉀實驗室檢查，75．5％重度患者至少進(jìn)行了兩次。另外，病情越重的患者接受了更多的治療，包括鉀結(jié)合治療、緩解癥狀的藥物、利尿劑、透析（輕度13．4％；中度30．8％；重度45．7％）。癥狀緩解藥物是最常見的治療方法，常用于重度患者（31．6％）。不常用利尿劑、透析和鉀結(jié)合劑Patiromer。

在具備心電圖（ECG）數(shù)據(jù)的患者中，接受ECG監(jiān)測的患者比例隨病情嚴(yán)重程度增加（輕度56．5％；中度69．6％；重度81．0％）。急診出院時，只有一小部分患者接受了SPS或Patiromer治療。

各嚴(yán)重程度的急診科和出院后結(jié)果：10．6％的重度患者在急診就診期間死亡，中、輕度患者死亡率分別為3．7％和1．1％。隨著嚴(yán)重程度的增加，直接住院治療的患者比例增加。

在未直接住院接受治療的患者中，出院后30天內(nèi)高鉀血癥復(fù)發(fā)的比例隨嚴(yán)重程度增加而提升（輕度12．9％；中度19．0％；重度32．5％）；急診科出院后60、90天內(nèi)也是類似的趨勢（圖1）。在所有的嚴(yán)重程度隊列中，出院后30天全因住院患者的入院率相似（輕度14．9％；中度15．8％；重度14．0％）；出院后60天和90天的全因住院患者也是類似趨勢（圖1）。

在急診科環(huán)境中，中、重度高鉀血癥患者的死亡率、立即住院率、復(fù)發(fā)率均較高。需要進(jìn)一步研究來評估在這一患者群體中減少復(fù)發(fā)和住院的策略。

02

急診科需加強(qiáng)高鉀血癥患者管理

ECG監(jiān)測和血清鉀水平反復(fù)評估是監(jiān)測高鉀血癥的常見做法，尤其是在急性高鉀血癥發(fā)作及有合并癥的患者中。這一點(diǎn)上，本研究的做法與以往的研究一致。急診科就診期間，16－32％的中重度患者接受了沙丁胺醇、鈣劑等緩和癥狀的藥物。雖然有助于穩(wěn)定心臟功能，但它們并不能消除體內(nèi)過量的鉀。癥狀緩和后，SPS是最常用的治療方法。然而，SPS在高鉀血癥的短期治療中提供的價值有限，并且偶爾會與嚴(yán)重不良事件（如結(jié)腸壞死和劇烈腹瀉）相關(guān)。研究結(jié)果表明，急診科高鉀血患者的治療需求明顯未得到滿足。

急診就診期間死亡的患者比例隨病情嚴(yán)重程度加深而增加（輕度1．1％；中度3．7％；重度10．6％）。這一點(diǎn)，以往的研究也有報道。如2017年的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與鉀水平正常（3．5－5．0 mEq／L）的患者相比，鉀水平嚴(yán)重升高（＞6．0 mEq／L）的患者死亡率高出5倍。不過，最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了年齡、肌酐、合并癥和初始鉀水平后，將急診科患者鉀水平降低至＜5．5 mEq／L與死亡率降低50％相關(guān)，這突出了急診科患者適當(dāng)管理高鉀血癥的重要性。

急診科就診結(jié)束時，34－43％的患者鉀水平仍然較高（＞5．0 mEq／L）。但直到出院，也僅有一小部分患者接受了相關(guān)治療（SPS 或 Patiromer）。就診結(jié)束時鉀水平升高與出院時治療處方率低之間的差距表明，急診科治療高鉀血癥的需求并未得到滿足。出院后高鉀血癥復(fù)發(fā)及相關(guān)住院的負(fù)擔(dān)也進(jìn)一步證明了這一點(diǎn)。

該研究通過使用大型EMR數(shù)據(jù)庫，描述了高鉀血癥的急診科管理和出院后結(jié)果，揭示了急診科高鉀血患者治療需求未能得到滿足這一現(xiàn)實情況，以及急診科管理高鉀血癥的重要性。

總體上說，隨著對高鉀血癥患者的診療和管理需求的認(rèn)知增加，醫(yī)學(xué)界已經(jīng)開始了解臨床醫(yī)生如何在急診科和出院后更有效地管理患者，最終降低高鉀血癥復(fù)發(fā)率和再入院率。隨著新型鉀結(jié)合劑的開發(fā)，未來的研究還需要確定哪些患者群體（如中重度高鉀血癥或復(fù)發(fā)性高鉀血癥）將從新興療法中獲益最多。

【責(zé)任編輯：蘇夏】

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       原文標(biāo)題 : 真實世界證據(jù)揭示急診科管理高鉀血癥重要性