前言

胃癌在癌癥相關(guān)死亡率中排名第三，被認(rèn)為是全世界最難治愈的癌癥之一。在晚期或轉(zhuǎn)移性胃癌或胃食管交界處（GEJ）腺癌患者中，中位總生存期（mOS）不超過10個(gè)月。雖然人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER－2）靶向治療和免疫檢查點(diǎn)抑制劑已經(jīng)為特定人群帶來福音，但在進(jìn)展期胃癌中尋找其他靶點(diǎn)勢(shì)在必行，claudin18．2（CLDN18．2）隨之而來。

Claudins是一個(gè)蛋白質(zhì)家族，其作用是維持控制細(xì)胞間分子交換的緊密連接。廣泛分布于胃、胰腺和肺組織，可用于診斷和治療。CLDN18．2亞型是一種胃特異性亞型，自從Sahin發(fā)現(xiàn)CLDN18．2是一種高度選擇性的分子，并且只在癌細(xì)胞中廣泛表達(dá)，它就成為一種理想的靶點(diǎn)。CLDN18．2通常埋藏在胃粘膜中，正常組織中的單克隆抗體基本上接觸不到，惡性腫瘤的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致緊密連接的破壞，使腫瘤細(xì)胞表面的CLDN18．2表位暴露出來，成為特定的靶點(diǎn)。因此，CLDN18．2賦予靶向治療的特異性。最近發(fā)現(xiàn)在胰腺癌（50％）、食管癌和肺癌中的表達(dá)也顯示了診斷和治療其他腫瘤的潛力。

Claudin蛋白的結(jié)構(gòu)和功能

Claudins是一個(gè)組成緊密連接（TJs）的完整膜蛋白家族，TJs是主要的細(xì)胞間連接，充當(dāng)通透性屏障，通過劃分膜上下區(qū)域賦予上皮細(xì)胞極性。目前，哺乳動(dòng)物claudin家族由27種蛋白質(zhì)組成，許多選擇性剪接claudin蛋白在各種組織中表達(dá)。

Claudins是四次跨膜蛋白，包括四個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域（TM1－4）、細(xì)胞內(nèi)N端和C末端以及兩個(gè)細(xì)胞外環(huán)（ECL1和ECL2）。ECL1包含四條β鏈和一條胞外螺旋（ECH），ECL2包含一條β鏈和一個(gè)細(xì)胞表面暴露的部分跨膜結(jié)構(gòu)域。

ECL參與claudin鏈之間相互作用的形成，并通過兩個(gè)可變區(qū)域形成基于claudin的閘門功能。根據(jù)生理學(xué)研究，提出了兩種閘門功能機(jī)制：“孔隙”機(jī)制，其中溶質(zhì)或離子通過由TJ鏈形成的細(xì)胞旁通道，以及“泄漏”機(jī)制，溶質(zhì)可能通過TJ鏈中的斷裂。此外，通過與許多其他信號(hào)分子的相互作用，claudin主要作為抑制因子發(fā)揮作用，從而影響細(xì)胞生長(zhǎng)、存活、增殖和分化。

CLDN18．2靶向治療的現(xiàn)狀

Zolbetuximab（IMAB362，claudixmab）是第一種針對(duì)該靶點(diǎn)的開發(fā)藥物，是一種嵌合的IgG1單克隆抗體，在腫瘤細(xì)胞表面與CLDN18．2特異結(jié)合，從而引發(fā)抗體依賴性細(xì)胞毒性（ADCC）、補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性（CDC），凋亡和抑制細(xì)胞增殖。臨床前研究已經(jīng)成功地證實(shí)了它具有清除癌細(xì)胞和控制疾病的強(qiáng)大能力。隨后，通過多個(gè)I／II期試驗(yàn)評(píng)估了其臨床療效和安全性。

第一項(xiàng)人體臨床試驗(yàn)（NCT00909025）旨在確定劑量遞增隊(duì)列中Zolbetuximab的最大耐受劑量和推薦劑量，15名先前接受過治療的進(jìn)展期胃腺癌／GEJ腺癌患者進(jìn)入評(píng)估。最后評(píng)估使用600 mg／m2的劑量為后續(xù)的推薦研究劑量。

IIa期臨床試驗(yàn)（NCT01197885，MONO 2013）研究了其對(duì)54例難治性晚期或轉(zhuǎn)移性CLDN18．2陽性胃腺癌患者的療效和安全性。篩選病人為CLDN18．2陽性和東方腫瘤合作組（ECOG）表現(xiàn)為0－1的患者。值得注意的是，陽性率定義為在＞50％的腫瘤細(xì)胞中CLDN18．2染色強(qiáng)度≥2＋。研究結(jié)果顯示，中位無進(jìn)展生存期（mPFS）提高到14．5周，受試者的平均響應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)至24．6周（范圍13．1－156．1周）。10例患者獲得臨床改善，其中PR 4例（9％），SD 6例（14％），其中90％的患者CLDN18．2高表達(dá)。44名患者（82％）出現(xiàn)治療相關(guān)不良事件（TRAEs），其中大多數(shù)為1級(jí)或2級(jí)。在超過10％的人群中，惡心、嘔吐、疲勞和食欲減退是與Zolbetuximab相關(guān)的主要事件。所有嚴(yán)重TRAEs均出現(xiàn)在接受600mg／m2劑量的患者中。這些問題可以通過暫�；驕p緩注射Zolbetuximab來解決。此外，在MONO研究中，54％的患者接受過胃切除術(shù)。未行胃切除術(shù)的病人更容易出現(xiàn)惡心和嘔吐。反復(fù)輸注Zolbetuximab可降低發(fā)病率。

另外一項(xiàng)I期試驗(yàn)（NCT01671774，PILOT 2014）研究了Zolbetuximab聯(lián)合唑來膦酸和白細(xì)胞介素－2對(duì)CLDN18．2陽性胃食管腺癌的化療難治性患者的安全性。觀察mOS為40周，mPFS為12．7周。TRAEs包括惡心和嘔吐，主要為1－3級(jí)，無不良事件導(dǎo)致研究中止。15例患者中有13例經(jīng)歷了1次以上的TRAEs，其中胃腸道疾病最為常見。

一項(xiàng)IIb期研究（NCT01630083，F(xiàn)AST 2015）評(píng)估了Zolbetuximab與一線表柔比星、奧沙利鉑和卡培他濱（EOX）化療對(duì)晚期／復(fù)發(fā)性胃癌／GEJ患者的療效。如果腫瘤表達(dá)CLDN18．2，而沒有HER－2，則符合條件。納入標(biāo)準(zhǔn)還包括0?1的ECOG狀態(tài)。FAST研究顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的mPFS分別為7．5個(gè)月和5．3個(gè)月（危險(xiǎn)比（HR）＝0．44；95％ CI：0．29，0．67）。Zolbetuximab聯(lián)合EOX組的OS獲益為13．2個(gè)月，而單用EOX組為8．4個(gè)月（HR＝0．56；95％ CI：0．40，0．79），客觀緩解率（ORR）更高（39％對(duì)25％；P＝0．022）。其中CR 8例（10．4％），PR 22例（28．6％），SD 34例（44．2％）。對(duì)照組PR、CR和SD分別為18例（21．4％）、3例（3．6％）和43例（51．2％）。

另外一項(xiàng)探索性分析表明，Zolbetuximab與EOX聯(lián)合治療相比EOX單藥，CLDN18．2高表達(dá)（在≥70％腫瘤細(xì)胞中強(qiáng)度≥2＋）的患者預(yù)后良好（PFS，9．1個(gè)月vs．6．1個(gè)月；HR＝0．46；OS，16．6vs．9．3個(gè)月；HR＝0．44）。嘔吐是EOX＋zolbetuximab組最常見的毒性反應(yīng)（1／2級(jí)嘔吐率分別為55．8％和34．0％，3／4級(jí)嘔吐率分別為10．4％和3．0％）。嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與Zolbetuximab呈劑量依賴關(guān)系。

CLDN18．2靶向藥物的開發(fā)現(xiàn)狀

Claudin 18．2作為極具前景的腫瘤靶向治療靶點(diǎn)，眾多創(chuàng)新藥企爭(zhēng)相布局，成為必爭(zhēng)之靶點(diǎn)高地。目前為止，國(guó)際國(guó)內(nèi)20多家藥企布局了claudin 18．2靶向藥物的臨床開發(fā)，大部分在研項(xiàng)目屬于單靶點(diǎn)抗體藥物，包括claudin 18．2雙抗藥物、ADC和CAR－T也迎來振奮人心的新進(jìn)展。

2020年7月1日，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局藥品審批中心（CDE）受理Amgen／百濟(jì)神州的AMG 910臨床試驗(yàn)申請(qǐng)。AMG 910是一款CD3／Claudin 18．2雙特異性抗體。目前處于I期臨床，主要目的是評(píng)價(jià)AMG910在claudin18．2陽性的胃癌或胃食管交界處癌成人受試者中的安全性和耐受性。

2021年10月4日，再鼎醫(yī)藥在Clinicaltrails．gov網(wǎng)站登記了Claudin 18．2抗體ZL－1211的美國(guó)1／2期臨床，計(jì)劃入組162例晚期實(shí)體瘤患者；

2021年10月14日，天境生物Claudin 18．2／4－1BB雙抗TJ033721的臨床試驗(yàn)申請(qǐng)獲得NMPA受理；同日，禮新醫(yī)藥自主研發(fā)的CLDN18．2 ADC  LM－302獲得臨床默示許可。

CLDN18．2靶向治療的十個(gè)問題

已有的臨床結(jié)果表明，Zolbetuximab治療胃癌具有顯著的療效和安全性。盡管大量的研究結(jié)果不斷涌現(xiàn)，但靶向CLDN18．2在許多研究中的不同結(jié)果可能反映了測(cè)試群體的局限性，以及使用的界限值的差異。在接下來的部分中，我們將集中討論最近人們關(guān)注的10個(gè)問題，以期找到CLDN18．2治療的未來方向。

1． 是否有統(tǒng)一的檢測(cè)手段？

應(yīng)使用高度特異性的試劑來區(qū)分CLDN18．2和剪接變體（claudin 18．1）。CLAUDETECTTM18．2試劑盒（由Ganymed開發(fā)，現(xiàn)由Astellas獲得）是一種半定量免疫組織化學(xué)試驗(yàn)，首次用于人體研究和FAST研究。而MONO試驗(yàn)是用抗CLDN18．2兔抗血清（Zymed）鑒定樣本。這可能部分解釋了這些試驗(yàn)中不同的陽性閾值和療效。這里提倡使用統(tǒng)一的檢測(cè)手段來鑒別CLDN18．2。

2． 人口流行特征是什么？

CLDN18．2陽性群體的大量分布為其廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。FAST試驗(yàn)和MONO試驗(yàn)分別顯示了白人群體48％和45％的客觀分布。36％和24％的患者出現(xiàn)高表達(dá)水平。在其他試驗(yàn)中，一些調(diào)查補(bǔ)充了CLDN18．2陽性患者的患病率。在日本的一項(xiàng)研究中，52％（135／262）的原發(fā)性腫瘤呈陽性（FAST的標(biāo)準(zhǔn)），這支持了在亞洲人中使用Zolbetuximab的治療評(píng)估。進(jìn)一步的研究表明，高CLDN18．2在美國(guó)樣本中達(dá)到34％，在亞洲樣本中達(dá)到24％。亞裔還是高加索人群體更符合條件還有待探索。HER－2總陽性率為10％，這表明，與HER－2的患病率（16．6％）相比，Zolbetuximab可使更多的人群受益。在FAST研究中，只有14％的CLDN18．2陽性患者同時(shí)表達(dá)HER－2，這表明CLDN18．2可以作為一個(gè)新的胃癌亞群的非重疊靶點(diǎn)。

3． CLDN 18．2作為預(yù)后的評(píng)判價(jià)值有多少？

與HER－2相似，CLDN18．2是否可以作為有意義的預(yù)后評(píng)判指標(biāo)，以及與這一點(diǎn)相關(guān)的直接證據(jù)尚不清楚。首先，CLDN18．2表達(dá)水平是否與Lauren亞型以及癌癥基因組圖譜（TCGA）和亞洲癌癥研究小組（ACRG）的分子亞型相關(guān)存在爭(zhēng)議。另外，CLDN18．2的相關(guān)性在彌漫型還是在腸道亞型中更高，或有無顯著性差異是有爭(zhēng)議的。然而，在一個(gè)高加索人群的研究（n＝481）中，CLDN18．2的表達(dá)水平與Lauren亞型之間沒有顯著的相關(guān)性，而高表達(dá)的CLDN18．2與EBV狀態(tài)、TCGA分子亞型相關(guān)。另一種組織微陣列分析（n＝523）證實(shí)了這一點(diǎn)，其中CLDN18．2陽性與EBV相關(guān)癌癥和彌漫型相關(guān)。其次，基因改變值得我們關(guān)注。近年來，CLDN18－ARHGAP26／6融合在伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的彌漫型胃癌中普遍存在，顯示以奧沙利鉑／氟嘧啶為基礎(chǔ)的化療無效。因此，融合狀態(tài)可作為有效性的有效反應(yīng)預(yù)測(cè)因子。組織學(xué)樣本顯示，浸潤(rùn)前沿的claudin18與增殖潛能呈負(fù)相關(guān)。有必要進(jìn)一步分析以確定其預(yù)后價(jià)值。

4． 是否需要新的界限值？

值得注意的是，CLDN18．2水平的界限值在不同的試驗(yàn)中有所不同。首先，MONO試驗(yàn)和FAST試驗(yàn)之間存在PFS差異（14．5周vs．7．5個(gè)月），這可能與患者狀態(tài)和不同的界限值（由不同的測(cè)試試劑引起）有關(guān)。其次，相對(duì)于中等水平，對(duì)高表達(dá)水平的CLDN18．2（≥75％腫瘤細(xì)胞中強(qiáng)度≥2＋）進(jìn)行亞組分析，總有更好的療效（16．6個(gè)月vs．9．3個(gè)月）。然而，在MONO研究中，≥70％腫瘤細(xì)胞中≥2＋CLDN18．2的患者獲得相同的ORR。III期試驗(yàn)（NCT03505320）的靈感就是為了進(jìn)一步證實(shí)這一點(diǎn)，使患者獲得與FAST試驗(yàn)一樣高的水平。進(jìn)一步的研究，調(diào)查CLDN18．2表達(dá)的最佳界限值是有必要的。不同的檢測(cè)試劑和患者群體（種族）是否需要唯一的界限值也需要進(jìn)一步的探索。

5． Zolbetuximab是否有資格成為第二位的靶向候選藥物（與HER－2相比）？

毫無疑問，Zolbetuximab在HER－2陽性進(jìn)展期胃癌患者的靶向治療中處于領(lǐng)先地位。EOX＋zolbetuximab治療效果最好（13．2個(gè)月），可與ToGA（13．3個(gè)月）相比較，顯示其更大的潛力，成為胃癌的第二個(gè)有希望的靶點(diǎn)。CLDN18．2高表達(dá)亞組（16．6個(gè)月）的mOS甚至優(yōu)于ToGA（13．8個(gè)月）。與Trastuzumab相似，惡心和嘔吐是最常見和最嚴(yán)重的不良反應(yīng)。到目前為止，還沒有觀察到與Zolbetuximab相關(guān)的治療耐藥性。盡管在FAST研究中CLDN18．2和HER－2共表達(dá)顯示對(duì)Zolbetuximab有效，但針對(duì)CLDN18．2陽性／HER－2陽性以及CLDN18．2陽性／HER－2陰性患者的試驗(yàn)仍在進(jìn)行中。

6． 聯(lián)合治療會(huì)取得更好的效果嗎？

目前，臨床熱點(diǎn)主要集中在靶向藥物與化療／免疫治療的協(xié)同作用上。雖然目前尚無聯(lián)合免疫治療的報(bào)道，但靶向CLDN18．2理論上可促進(jìn)T細(xì)胞浸潤(rùn)和抗原遞呈，從而提高免疫檢查點(diǎn)抑制劑的療效。像bevacizumab這樣的抗血管生成藥物可以啟動(dòng)參與ADCC的IgG下游效應(yīng)器，從而幫助Zolbetuximab發(fā)揮作用�；�療不僅可以增強(qiáng)Zolbetuximab誘導(dǎo)的ADCC，而且可以直接誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。此外，化療通過增加CLDN18．2的表達(dá)使腫瘤細(xì)胞對(duì)Zolbetuximab更敏感，隨后誘導(dǎo)促炎性細(xì)胞因子。臨床前和臨床資料均表明，化療方案可幫助Zolbetuximab提高對(duì)CLDN18．2陽性進(jìn)展期胃癌患者的生存率。

2018年，一項(xiàng)在高加索人種中的II期試驗(yàn)（NCT03505320）對(duì)HER－2陰性／CLDN18．2陽性的不可切除胃癌／GEJ癌癥應(yīng)用Zolbetuximab＋mFOLFOX進(jìn)行了評(píng)估。除有效性和安全性外，還將評(píng)估Zolbetuximab的藥代動(dòng)力學(xué)和免疫原性。接下來將進(jìn)行一項(xiàng)III期試驗(yàn)（NCT03504397），將在更大的人群中調(diào)查Zolbetuximab＋mFOLFOX的聯(lián)合療效。另一種一線治療選擇CAPOX也將在III期試驗(yàn)（NCT03653507）中與Zolbetuximab聯(lián)合，以驗(yàn)證其療效。

然而，考慮到東西方人群的差異，三種藥物聯(lián)合使用所增加的毒性大于療效，這在亞洲人身上很難復(fù)制。為了在保持療效的同時(shí)避免不耐受，順鉑＋氟尿嘧啶（S－1）作為一線治療方法有望與Zolbetuximab聯(lián)合應(yīng)用。亞洲人群中CLDN18．2陽性患者值得更多考量。

7． 有沒有其他的靶向劑？

其他具有高選擇性和親和力的分子，如GB7004－09hu15和IMAB362－VCME，具有很強(qiáng)的抗腫瘤作用，但毒性較小。他們證明了抗體偶聯(lián)藥物在CLDN18．2靶點(diǎn)上的應(yīng)用，也為臨床探索提供了新的思路。此外，利用高選擇性分化抗原的CLDN18．2特異性表位作為抗原載體進(jìn)行免疫接種，可產(chǎn)生殺瘤潛力并抑制轉(zhuǎn)移。

8． CAR－T細(xì)胞治療胃癌有效嗎？

由于CLDN18．2的高特異性有助于T細(xì)胞識(shí)別腫瘤，因此被用于嵌合抗原受體T（CAR－T）細(xì)胞治療。盡管CAR－T細(xì)胞治療在實(shí)體瘤中曾遭遇挫折，但由于與標(biāo)準(zhǔn)療法相比，PDX模型可驗(yàn)證體內(nèi)療效，因此可能會(huì)取得突破性進(jìn)展，證明CLDN18．2特異性CAR－T細(xì)胞可作為其他潛在CLDN18．2陽性腫瘤的有前途的治療策略，特別是胃癌。

正在進(jìn)行的I期研究（NCT03159819）探討了CLDN18．2特異性CAR－T細(xì)胞的臨床應(yīng)用，包括安全性、耐受性和細(xì)胞動(dòng)力學(xué)。針對(duì)12例CLDN18．2陽性實(shí)體瘤患者，其中胃癌7例。在11名可評(píng)估的受試者中，1名獲得CR（胃癌），3名患PR（包括2名胃癌），5名患者獲得SD，2名患者疾病進(jìn)展。胃癌的ORR為42．8％（3／7），總ORR達(dá)33．3％，mPFS為130天。

9． 胃癌中CAR－T細(xì)胞治療安全嗎？

盡管CAR－T細(xì)胞治療因其毒性如細(xì)胞因子風(fēng)暴而具有挑戰(zhàn)性，但臨床前研究和正在進(jìn)行的試驗(yàn)緩解了這種擔(dān)憂。Jiang等人將T細(xì)胞與抗原結(jié)合元件hu8E5?2I結(jié)合，構(gòu)建了CLDN18．2 CAR－T細(xì)胞，表明它不僅賦予CAR－T細(xì)胞強(qiáng)大的清除小鼠CLDN18．2陽性細(xì)胞的能力，而且對(duì)PDX模型正常組織無明顯毒性。I期試驗(yàn)報(bào)告沒有嚴(yán)重的胃毒性或細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS），除了淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少外，沒有觀察到4級(jí)不良事件。輕微的靶向非腫瘤效應(yīng)可能與獨(dú)特的腫瘤微環(huán)境有關(guān)。

10． 如何改進(jìn)CAR－T細(xì)胞治療？

在PDX模型中，CD3和CLDN18．2的雙特異性T細(xì)胞接合器（BiTEs）被設(shè)計(jì)成具有兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn)。因此，BiTEs可通過結(jié)合其CD3和靶向CLDN18．2來引導(dǎo)T細(xì)胞，從而改善ADCC，且毒性小。這種療法被證明優(yōu)于傳統(tǒng)療法。CLDN18．2的新型四價(jià)雙特異性（TetraBi）抗體顯示出令人印象深刻的抗腫瘤活性，提供了比雙特異性形式更好的療效。在臨床前研究中，盡管BiTEs在PDX模型上取得了成功，但原位模型的效果和安全性是否會(huì)保持樂觀仍不確定。雖然沒有顯著的不良事件報(bào)告，但發(fā)生了1級(jí)或2級(jí)的CAR－T細(xì)胞治療特異性CRS，提示細(xì)胞因子風(fēng)暴可能在理論上挑戰(zhàn)臨床應(yīng)用。接下來，一些正在進(jìn)行的I期試驗(yàn)正在探索CLDN18．2 CAR－T細(xì)胞治療在更大規(guī)模人群中的治療濃度和安全性，包括劑量限制毒性和最大耐受劑量（NCT03874897，NCT03890198）。它們將提供療效的證據(jù)。

CLDN18．2靶向治療的未來

首先，CLDN18．2可能是繼HER－2之后胃癌的第二重要靶點(diǎn)。在高表達(dá)的人群，它甚至超過了HER－2。FAST試驗(yàn)中OS的療效不亞于HER－2。需要進(jìn)一步研究以確定CLDN18．2水平的理想界限值，以獲得最佳效益。

第二，聯(lián)合治療是值得期待的。隨著Zolbetuximab聯(lián)合化療方案的興起，與其他靶向藥物聯(lián)合治療可能也值得研究。值得注意的是，聯(lián)合應(yīng)用Zolbetuximab和免疫治療可刺激T細(xì)胞浸潤(rùn)，這與免疫檢查點(diǎn)抑制劑相協(xié)調(diào)。

最后，更多的預(yù)測(cè)預(yù)后的意義需要進(jìn)一步的調(diào)查。分子亞型在指導(dǎo)精確的藥物治療方面具有更大的潛力，如CLDN18－ARHGAP26／6融合，表明生存率和化療抵抗力較差。更多的CLDN18．2的預(yù)測(cè)因子可以被探索和驗(yàn)證，從而使特殊人群受益。

CLDN18．2在HER－2陰性胃癌患者中是一個(gè)很有前途的靶點(diǎn)，不僅選擇性高，而且在人群患病率方面也很有潛力，是胃癌靶向治療的理想補(bǔ)充。新型抗體zolbtuximab，無論是單藥治療還是聯(lián)合化療，都顯示出顯著的優(yōu)越療效和安全性。CLDN18．2CAR－T細(xì)胞治療最近以其優(yōu)異的表現(xiàn)探索了另一種可能性。該策略將進(jìn)展到第三階段臨床試驗(yàn)，當(dāng)與其他療法相結(jié)合時(shí)，將可能進(jìn)一步的提升療效。隨著分子結(jié)構(gòu)和臨床試驗(yàn)的不斷完善，抗CLDN18．2治療將完美地回答各種疑問，并在未來帶來更多驚喜。

參考文獻(xiàn)：

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2． clinicaltrials．gov

3． 各公司官網(wǎng)

疫苗得到了極速發(fā)展，成為目前研究的熱門領(lǐng)域之一。mRNA疫苗已經(jīng)在針對(duì)SARS－CoV－2的保護(hù)中展現(xiàn)出卓越的效果，并且在治療不同類型的惡性腫瘤和其它傳染病方面也顯現(xiàn)出潛在療效。

然而，針對(duì)mRNA疫苗的安全性人們還有很多疑惑，目前，mRNA疫苗也只有在SARS－CoV－2的預(yù)防中獲得批準(zhǔn)，其在其它方面的療效還有待進(jìn)一步研究。很多問題需要解決，下面我們來一起探討未來mRNA疫苗可能會(huì)面臨的一些關(guān)鍵問題。

抗原反應(yīng)持續(xù)時(shí)間

接種疫苗后，抗原被抗原呈遞細(xì)胞吸收并運(yùn)輸?shù)搅馨徒Y(jié)，在淋巴結(jié)中，B細(xì)胞、抗原呈遞細(xì)胞和濾泡輔助性T細(xì)胞（Tfh）之間的相互作用促進(jìn)生發(fā)中心的形成。在生發(fā)中心內(nèi)，B細(xì)胞隨后增殖、分化并突變其抗體基因，以產(chǎn)生針對(duì)攻擊性抗原的高親和力中和抗體。生發(fā)中心反應(yīng)和Tfh細(xì)胞誘導(dǎo)對(duì)于持久的抗體反應(yīng)至關(guān)重要，這將保護(hù)患者數(shù)月或數(shù)年。

為了增強(qiáng)這一免疫反應(yīng)過程的第一步，一些傳遞系統(tǒng)以抗原呈遞細(xì)胞為靶點(diǎn)，翻譯mRNA。積極靶向抗原呈遞細(xì)胞的幾種有希望的策略包括將單克隆抗體與LNP表面結(jié)合，并用樹突狀細(xì)胞特異性配體修飾LNP表面�；蛘�，調(diào)節(jié)LNP的物理性質(zhì)，如表面電荷，已用于提高癌癥疫苗療效。

此外，通過延長(zhǎng)抗原mRNA的翻譯來改變疫苗藥代動(dòng)力學(xué)已成為增強(qiáng)抗體反應(yīng)的令人興奮的工具。生發(fā)中心反應(yīng)期間持續(xù)的抗原可用性已被證明可使抗體產(chǎn)生量增加約10倍。在小鼠中的一項(xiàng)研究表明，與未經(jīng)修飾的mRNA相比，核苷修飾的mRNA循環(huán)時(shí)間更長(zhǎng)，并誘導(dǎo)更強(qiáng)的Tfh細(xì)胞和生發(fā)中心B細(xì)胞反應(yīng)。

在臨床試驗(yàn)中，兩次劑量的mRNA－1273也能在6個(gè)月內(nèi)引發(fā)持久的抗體反應(yīng)。盡管抗體滴度在研究期間略有下降，但所有年齡組均保持較高的中和能力。這些結(jié)果是有希望的，然而，抗體反應(yīng)的持續(xù)時(shí)間是一個(gè)復(fù)雜的現(xiàn)象，不同的抗原會(huì)有所不同，需要更長(zhǎng)期的數(shù)據(jù)才能全面理解。

針對(duì)病毒的突變

病毒基因組的突變?cè)趶?fù)制過程中很常見。盡管大多數(shù)突變對(duì)病毒的功能影響很小或沒有影響，但一些突變可以增強(qiáng)免疫逃避，阻礙疫苗的開發(fā)。例如，30多年來，艾滋病毒的快速突變阻礙了有效疫苗的開發(fā)，而流感病毒的突變需要每年對(duì)疫苗配方進(jìn)行修改，以針對(duì)優(yōu)勢(shì)毒株。

新出現(xiàn)的SARS－CoV－2變異也引起了對(duì)mRNA疫苗交叉變異效力的關(guān)注。B．1．351和P．1變體在棘突蛋白受體結(jié)合域的484位（E484K）存在谷氨酸（E）到賴氨酸（K）突變，這促進(jìn)了免疫逃避。幸運(yùn)的是，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的mRNA疫苗BNT162b2和mRNA－1273產(chǎn)生了針對(duì)B．1．351和P．1以及其他變體的交叉中和抗體，這表明它們可以提供針對(duì)它們的保護(hù)。然而，與最先的病毒相比，交叉中和效應(yīng)已經(jīng)顯著降低。此外，在CureVac的候選CVnCoV的IIb／III期試驗(yàn)中，測(cè)序的124個(gè)COVID－19病例中有57％都是突變體，包括B．1．351和P．1變體。

如果這些變異毒株隨時(shí)間逐漸成為主要變異體，則可能需要變異體特異mRNA增強(qiáng)劑。目前，Moderna正在評(píng)估最初的mRNA－1273疫苗和作為第三劑增強(qiáng)劑的最新版疫苗：mRNA－1273．351，它編碼來自B．1．351變體的棘突蛋白，以及mRNA－1273．211，一種mRNA－1273和mRNA－1273．351的1：1的混合疫苗。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，提供SARS－CoV－2和未來冠狀病毒爆發(fā)保護(hù)的泛冠狀病毒疫苗將會(huì)更有利。與HIV和流感一樣，新的結(jié)構(gòu)洞察有望促進(jìn)冠狀病毒保守位點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)，加速抗原發(fā)現(xiàn)和疫苗設(shè)計(jì)。

安全性

總的來說，mRNA疫苗具有良好的安全性，臨床試驗(yàn)中僅發(fā)生輕度或中度不良事件。然而，也有個(gè)別事件要求進(jìn)一步優(yōu)化mRNA抗原和運(yùn)載工具組件。例如，CureVac基于魚精蛋白的狂犬病候選藥物CV7201在78％的參與者中引發(fā)嚴(yán)重不良事件，促使CureVac采用LNPs作為其后續(xù)狂犬病候選藥物CV7202的首選給藥平臺(tái)。

與大多數(shù)藥物一樣，mRNA疫苗的不良反應(yīng)往往隨著劑量的增加而增加。例如，在CV7202的第一階段試驗(yàn)中，5μg劑量具有不可接受的毒性，而1μg是耐受性良好的最高劑量。此外，在Moderna H10N8流感疫苗的第一階段試驗(yàn)中，在400ug劑量患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，因此，試驗(yàn)以100μg劑量繼續(xù)。

在使用Pfizer–BioNTech和Moderna的COVID－19疫苗時(shí)，分別在約百萬分之4．7和百萬分之2．5的接種者中觀察到過敏反應(yīng)，這大約是傳統(tǒng)疫苗接種的2－4倍。一種說法認(rèn)為，過敏反應(yīng)歸因于人群中預(yù)先存在的針對(duì)LNP中聚乙二醇化脂質(zhì)的抗體。這些抗體被認(rèn)為對(duì)許多消費(fèi)品（例如牙膏、洗發(fā)水和瀉藥）中的PEG存在反應(yīng)。據(jù)報(bào)道，40％的人群中存在抗PEG抗體，這可能會(huì)增加某些個(gè)體發(fā)生過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，并阻礙疫苗的效力。目前，CDC建議，對(duì)于對(duì)Pfizer–BioNTech或Moderna疫苗的任何成分有過敏史的個(gè)人，不應(yīng)使用mRNA疫苗。很明顯，我們需要更好地理解mRNA疫苗配方是如何引起過敏反應(yīng)的，以便可以重新設(shè)計(jì)配方以改善安全性。

特定人群的疫苗接種

大多數(shù)疫苗，無論是傳統(tǒng)疫苗還是mRNA疫苗，都是針對(duì)兒童或健康成人開發(fā)的。然而，由于免疫系統(tǒng)的不同，一些人群可能受益于替代疫苗接種策略或?qū)σ呙缃臃N的反應(yīng)不同。

產(chǎn)婦／新生兒疫苗接種

懷孕期間免疫系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)特性增加了一個(gè)人對(duì)傳染病的易感性，而感染會(huì)對(duì)產(chǎn)婦健康和胎兒發(fā)育造成災(zāi)難性影響。

為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，產(chǎn)婦疫苗接種已成為改善產(chǎn)婦健康和降低新生兒發(fā)病率的工具。母體IgG抗體通過與新生兒Fc受體結(jié)合，很容易穿過胎盤，進(jìn)入胎兒循環(huán)，保護(hù)胎兒免受病原體的侵害。在幾項(xiàng)研究中，母親接種mRNA負(fù)載的LNPs可防止懷孕小鼠中的胎兒寨卡病毒傳播，并保護(hù)新生小鼠免受皰疹病毒和鏈球菌的感染。

盡管垂直轉(zhuǎn)移的母體抗體可以防止新生兒感染，但它們也會(huì)阻礙對(duì)嬰兒在以后的生活中接種疫苗的效果，其機(jī)制尚不清楚。延長(zhǎng)抗原的可用性可能促進(jìn)更強(qiáng)烈的生發(fā)中心反應(yīng)，從而在存在母體抗體的情況下產(chǎn)生強(qiáng)大的嬰兒免疫反應(yīng)。

抗SARS－CoV－2的mRNA疫苗也被證明對(duì)懷孕和哺乳期人群具有免疫原性，并且在臍血和人類乳汁中檢測(cè)到中和抗體。初步數(shù)據(jù)表明，mRNA－1273和BNT162b2在懷孕和非懷孕人群中引發(fā)類似的不良事件，并且疫苗不會(huì)增加新生兒死亡或先天性異常的發(fā)生率。然而，需要進(jìn)一步的縱向研究來評(píng)估m(xù)RNA疫苗對(duì)產(chǎn)婦和新生兒健康的影響。

老年人

這一群體急需有效的疫苗，因?yàn)樵S多傳染病影響著老年人。例如，70至90％的流感相關(guān)死亡率發(fā)生在65歲以上的患者中，而COVID－19的死亡率在大于65歲的患者中是年輕患者的62倍。

老年人更難接種疫苗，因?yàn)槔淆g化對(duì)免疫系統(tǒng)的先天和適應(yīng)性反應(yīng)都有不利影響。Toll樣受體表達(dá)減少會(huì)阻止單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子和趨化因子，并限制與適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的串?dāng)_。由于細(xì)胞因子信號(hào)受損以及生理和細(xì)胞變化，感染期間的適應(yīng)性免疫反應(yīng)通常不充分。這些變化包括胸腺退化、幼稚B細(xì)胞和T細(xì)胞減少、T細(xì)胞受體多樣性減少、對(duì)T細(xì)胞凋亡的更高易感性以及細(xì)胞毒性CD8＋T細(xì)胞上關(guān)鍵受體如CD28的表達(dá)減少。

幸運(yùn)的是，越來越多的證據(jù)表明，mRNA疫苗可能在所有年齡組都具有強(qiáng)大的效力。例如，在III期試驗(yàn)中，Pfizer–BioNTech的候選疫苗BNT162b2在所有治療組中的療效均超過93％。Moderna候選疫苗mRNA－1273也非常有效，在≥65歲的志愿者中顯示出86．4％的有效性，相比之下，18－65歲志愿者的療效為95．6％。

運(yùn)載工具的設(shè)計(jì)對(duì)于提高老年人的疫苗效力非常重要。mRNA載體可以作為炎癥佐劑，通過增強(qiáng)抗原提呈細(xì)胞向注射部位的募集來放大疫苗反應(yīng)。在一項(xiàng)臨床前研究中，CureVac的RNAVAC激活了TLR7，并在小鼠中產(chǎn)生了針對(duì)致命流感的持久免疫應(yīng)答。諾華公司的乳劑MF59已經(jīng)被用作mRNA遞送載體，也可以作為佐劑。MF59增強(qiáng)了流感疫苗的免疫原性，已被批準(zhǔn)用于老年人。

疫苗的獲得

獲得疫苗是實(shí)現(xiàn)廣泛預(yù)防傳染病的最大挑戰(zhàn)，特別是在低收入國(guó)家。目前批準(zhǔn)的SARS－CoV－2 mRNA疫苗的冷藏要求進(jìn)一步限制了疫苗的獲取。便攜式和可重復(fù)使用的Arktek冷凍柜可以在流行病期間實(shí)現(xiàn)數(shù)百萬劑疫苗的快速部署。

然而，在COVID－19病毒需要接種數(shù)十億人，這需要耐熱疫苗。目前，有兩種SARS－CoV－2候選疫苗在室溫下具有耐熱性，如果這些耐熱候選疫苗在臨床試驗(yàn)中能夠顯示出良好的結(jié)果，他們可能在不久的將來簡(jiǎn)化全球?qū)�mRNA疫苗的獲取。

疫苗的接受度

疫苗只有在接種后才有效，支持疫苗安全性和有效性的數(shù)據(jù)非常豐富，疫苗已經(jīng)在世界部分地區(qū)根除了幾種傳染病，挽救了無數(shù)人的生命。然而，由于錯(cuò)誤信息和反疫苗運(yùn)動(dòng)，公眾的不信任感加劇，威脅到群體免疫力的維持，并使我們最脆弱的人群處于危險(xiǎn)之中。

疫苗接種覆蓋率下降可能導(dǎo)致威脅生命的疾病再次出現(xiàn)。例如，2000年從美國(guó)根除的麻疹在2019年感染了1200多人，原因是多個(gè)社區(qū)的疫苗依從性差。對(duì)于COVID－19，在美國(guó)，目前56–75％的接受度可能不足以達(dá)到至少80–90％的覆蓋率，這一閾值被認(rèn)為是對(duì)SARS－CoV－2群體免疫所必需的。

盡管提高疫苗覆蓋率的大部分負(fù)擔(dān)落在政府和公共衛(wèi)生官員身上，科學(xué)界也可以通過提高mRNA疫苗的效力和安全性來提供幫助。提高療效將降低群體免疫所需的接受度，提高安全性將阻止媒體對(duì)不良事件的報(bào)道，從而減少對(duì)疫苗接種的恐懼。

小結(jié)

幾十年來，mRNA設(shè)計(jì)和核酸遞送技術(shù)的進(jìn)步，加上新抗原靶點(diǎn)的發(fā)現(xiàn)，使得mRNA疫苗成為對(duì)抗新興流行病和現(xiàn)有傳染病的非凡工具。兩種針對(duì)SARS－CoV－2的mRNA疫苗，以革命性的速度研制，并提供了卓越的保護(hù)率，有望結(jié)束COVID－19的大流行。

此外，這些疫苗將LNP和RNA治療從小眾市場(chǎng)的產(chǎn)品提升為在大量人群中成功實(shí)施的預(yù)防性治療。由此產(chǎn)生大量的安全性和有效性數(shù)據(jù)，以及成功的監(jiān)管部門批準(zhǔn)。我們可以樂觀地認(rèn)為，mRNA療法將可能改變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疫苗接種方法、癌癥免疫療法以及蛋白質(zhì)替代療法。

參考文獻(xiàn)：

1． mRNA vaccines for infectious diseases： principles， delivery and clinical translation． Nat RevDrug Discov． 2021 Aug 25 ： 1–22．

       原文標(biāo)題 : 帶你認(rèn)識(shí)癌癥靶點(diǎn)：Claudin18.2