概述 

近年來，嵌合抗原受體（CAR）T細胞療法治療血液惡性腫瘤成為細胞治療的一項重大突破。迄今為止，美國食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)批準了六種CAR-T療法，用于治療非霍奇金淋巴瘤、B細胞急性淋巴細胞白血病和多發(fā)性骨髓瘤。自2017年推出Kymriah以來，CAR-T市場在2021年已增長至17億美元，預(yù)計到2026年銷售額將達到75億美元，年增長率約為33%。到2033年，CAR-T療法的使用將增加10%，研發(fā)工作將主要集中在開發(fā)下一代CAR-T療法。

目前，注冊的大多數(shù)臨床試驗都基于所謂的第二代CAR，其由一個細胞外抗原結(jié)合區(qū)、一個共刺激域和一個CD3z信號域組成。不幸的是，盡管總體治療效果顯著，但仍有相當高比例的患者沒有從CAR-T治療中獲益，總體應(yīng)答率在50%至100%之間，由于應(yīng)答的持久性有限，后續(xù)復(fù)發(fā)率高達66%。此外，它還與細胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)有關(guān)。

免疫學(xué)和分子工程的進展推動了新一代CAR-T細胞的構(gòu)建，這些細胞武裝了各種分子機制，包括額外的共刺激域、安全開關(guān)、免疫檢查點調(diào)節(jié)、細胞因子表達或治療干擾分子的敲除等。從而可以克服CAR-T療法當前的局限性，增強療效并減少不必要的副作用。目前，許多臨床試驗?zāi)壳罢�在評估新型CAR-T療法的安全性和有效性。

下一代CAR-T細胞療法 

CAR-T療法的創(chuàng)新前景可以分為兩個方向：細胞來源和工程方法。隨著從患者來源的自體細胞向更具可擴展性的異基因治療方法的發(fā)展，以及最終的原位遞送，持續(xù)的改進可能有助于解決制造和管理、安全性和反應(yīng)持久性方面的局限性。同時，應(yīng)用基因編輯和合成生物學(xué)工具，對CAR-T療法的作用時間、位點和強度進行額外的控制和調(diào)整，可能提高其安全性和有效性。

免疫檢查點調(diào)節(jié)的武裝CAR-T細胞

CAR-T治療中的免疫檢查點調(diào)節(jié)旨在規(guī)避抑制性的腫瘤微環(huán)境。在血液腫瘤方面，評估該方法的所有臨床試驗都明確依賴于破壞程序性細胞死亡蛋白1（PD-1）途徑。盡管試驗數(shù)量相對較少（n=8），但個別研究顯示了調(diào)節(jié)PD-1信號的獨特方法。

TRUCKs–表達細胞因子的CAR-T細胞

重定向用于通用細胞因子介導(dǎo)殺傷的T細胞（TRUCKs）是新一代CAR-T細胞，被設(shè)計為表達某些細胞因子，以增強CAR-T細胞的抗腫瘤效力，提高其持久性，并改變腫瘤微環(huán)境的特征。

安全開關(guān)的CAR-T細胞

常規(guī)CAR-T療法伴隨的治療相關(guān)毒性促進了安全開關(guān)CAR-T細胞的構(gòu)建。新技術(shù)使研究人員能夠結(jié)合安全開關(guān)，通過在給予外源藥物后誘導(dǎo)細胞凋亡、補體依賴性細胞毒性（CDC）或抗體依賴性細胞細胞毒性（ADCC）來清除CAR-T細胞。

通用CAR-T細胞

如今，傳統(tǒng)CAR-T產(chǎn)品是由來自符合治療條件的患者的自體T細胞制造的。該方法存在若干局限性，包括制造時間長、難以動員適當數(shù)量的T細胞以及嚴重治療患者的T細胞質(zhì)量降低。然而，利用分子工程產(chǎn)生異基因CAR-T細胞可以克服上述障礙。為了構(gòu)建通用CAR-T，需要從供體來源的細胞中去除主要組織相容性復(fù)合物（MHC）和T細胞受體（TCR）分子。

下一代CAR-T的臨床前景 

對目前全球CAR-T臨床管線的分析我們可以看到，雖然大多數(shù)依然在利用傳統(tǒng)的單抗原自體方法；然而，也有更多的下一代CAR-T管線進入臨床。

安全性

安全開/關(guān)、可切換和邏輯門控平臺可以支持CAR-T改善的安全性，并將CAR-T的適用范圍擴大到更多的患者。將截短的表皮生長因子受體（EGFRt）結(jié)合到CAR-T細胞中是臨床試驗中常見的安全開關(guān)方法。EGFRt被cetuximab靶向，其能夠通過CDC或ADCC去除。截至2022年8月，20項臨床試驗正在研究多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤中基于EGFRt的CAR-T細胞。目前，沒有關(guān)于在人體中啟動EGFRt安全開關(guān)機制的可用數(shù)據(jù)。缺乏此類報告的原因可能是調(diào)查期間沒有危及生命的不良事件。

RQR8自殺基因是治療給藥后控制CAR-T細胞的類似方法。RQR8基因編碼源自CD20和CD34抗原表位的細胞表面蛋白。該策略能夠在給予rituximab后通過CDC或ADCC清除CAR-T細胞。目前，NCT03590574臨床試驗正在研究外周T細胞淋巴瘤（PTCL）中基于RQR8的CAR-T細胞。初步結(jié)果顯示，ORR為67%，56%的患者實現(xiàn)了完全代謝反應(yīng)（CMR）。另一項試驗NCT03287804因治療多發(fā)性骨髓瘤的初步療效不理想而終止。

誘導(dǎo)型半胱天冬酶9（iCasp9）的加入是CAR-T安全開關(guān)的一種獨特方法。在給予AP1903后，特別修飾的胱天蛋白酶9發(fā)生二聚并觸發(fā)凋亡途徑。目前，17項臨床試驗正在評估基于iCasp9的CAR-T細胞，但其中只有4項提供了初始數(shù)據(jù)。NCT03016377臨床試驗報告了一例ALL患者在CAR-T輸注后出現(xiàn)神經(jīng)毒性。AP1903給藥后，癥狀完全緩解，唯一的不良事件是持續(xù)三天的2級膽紅素升高。有趣的是，盡管消除了90%以上的CAR-T細胞，研究人員仍觀察到臨床上顯著的抗白血病反應(yīng)。在NCT02274584試驗中，僅發(fā)表了一例霍奇金淋巴瘤患者的病例報告，顯示暫時部分緩解。此外，NCT03125577試驗報告了4名患者的數(shù)據(jù)，所有患者在CAR-T輸注后出現(xiàn)CR。

有效性

武裝CAR-T可以改善細胞歸巢和向?qū)嶓w瘤的滲透，并可能使它們克服免疫抑制腫瘤微環(huán)境。同樣，多靶向CAR-T解決了受體異質(zhì)性和抗原逃逸挑戰(zhàn)，使腫瘤類型的覆蓋范圍更廣，并可能具有更持久的抗腫瘤活性。例如，Gracell的GC012F是一種自體BCMA/CD19雙靶向CAR-T療法，目前正在進行高危復(fù)發(fā)/難治性多發(fā)性骨髓瘤的Ib/II期試驗。2023年美國臨床腫瘤學(xué)會年會上的最新數(shù)據(jù)顯示，29名患者的ORR為93%，殘余病灶陰性率為100%，中位無進展生存期為38個月，有深刻而持久的反應(yīng)。

通用性

異基因CAR-T可以通過簡化制造和給藥流程，實現(xiàn)成本和適用患者數(shù)量的提升。然而，對于同種異體方法，安全性仍然令人擔(dān)憂，特別是移植物抗宿主病（GvHD）的風(fēng)險。Caribou的CB-010是一種異基因抗CD19 CAR-T療法，通過敲除T細胞受體α基因來降低GvHD的風(fēng)險。在ANTLERI期試驗的最新進展中，CB-010在16名復(fù)發(fā)/難治性B細胞非霍奇金淋巴瘤患者中顯示出94%的總有效率和44%的6個月CRR。該方案也具有良好的耐受性，沒有3級或更高級別的CRS或GvHD，與良好的自體CAR-T產(chǎn)品的安全性相當。

小結(jié)

隨著研究數(shù)據(jù)的積累和分子工程的廣泛應(yīng)用，新一代CAR-T細胞治療在臨床上逐漸趨于成熟。最成功的新一代CAR-T細胞有可能是通用同種異體CAR-T細胞（使用CRISPR/Cas9技術(shù)制造），其特征在于免疫檢查點抗性，并表達將T細胞運輸?shù)侥[瘤部位的細胞因子。此外，這種結(jié)構(gòu)將包含用于管理潛在毒性的安全開關(guān)機制。這種組合可能克服CAR-T細胞療法當前的局限性，并有助于改善患者的治療結(jié)果。

參考文獻：

1.Nextgenerations of CAR-T cells - new therapeutic opportunities in hematology? FrontImmunol.2022 Oct 28;13:1034707.

2. Thenext-generation CAR-T therapy landscape. Nat Rev Drug Discov. 2023 Sep 6.

       原文標題 : 下一代CAR-T的應(yīng)用前景