隨著兩會(huì)的持續(xù)召開(kāi)，處方外流，日益升級(jí)為今年醫(yī)藥零售方面的熱點(diǎn)議題。有代表建議，在“醫(yī)藥分開(kāi)”的大背景下，應(yīng)建立處方信息共享平臺(tái)，全面推進(jìn)藥店承接“處方外配”。

作為最早踐行“處方外流 “的企業(yè)之一，早在2017年，百洋智能科技就攜手廣西梧州市啟動(dòng)全市范圍內(nèi)的處方信息共享平臺(tái)建設(shè)，即通過(guò)將全市20余家二級(jí)及以上醫(yī)院與百余家藥店共同接入處方信息共享平臺(tái)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、社保個(gè)人賬號(hào)、藥店三方信息的互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)共享。

“根據(jù)政策要求， 醫(yī)院實(shí)行藥品零加成銷(xiāo)售，同時(shí)要把藥占比降下來(lái)。”在談及建設(shè)處方共享平臺(tái)的初衷，梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院院長(zhǎng)黃云旗如是說(shuō)。

處方信息共享平臺(tái)看似是一個(gè)簡(jiǎn)單的過(guò)程，卻需要處理處方外流面臨的一系列問(wèn)題。

首先要面對(duì)的是處方合法性和安全性問(wèn)題。處方信息共享平臺(tái)不是獨(dú)立的開(kāi)方體系，而是通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)開(kāi)具處方。醫(yī)生在診療過(guò)程中登錄HIS系統(tǒng)，選擇開(kāi)方類(lèi)型——“外延處方”，點(diǎn)擊“外延處方”之后調(diào)出外延品種庫(kù)，在外延品種庫(kù)中選擇相應(yīng)的品種，并在患者同意的情況下點(diǎn)擊確定，之后相應(yīng)的信息便進(jìn)入后續(xù)流程。在這個(gè)過(guò)程中，因?yàn)檫B接的是醫(yī)院HIS系統(tǒng)，醫(yī)生身份的驗(yàn)證是前置的，所以不存在假醫(yī)生，同時(shí)也能保證處方真實(shí)可溯源，能清晰地知道是在什么情況下、哪個(gè)醫(yī)生開(kāi)具的處方。因?yàn)獒t(yī)生必須是在醫(yī)院的電腦端開(kāi)具處方，所以不存在遠(yuǎn)程開(kāi)方的問(wèn)題，也就沒(méi)有遠(yuǎn)程開(kāi)方的安全性問(wèn)題。

政策要求醫(yī)院主動(dòng)給患者提供處方，但主動(dòng)的方式多種多樣。如果醫(yī)院將紙質(zhì)處方提供給患者，讓患者自己去找藥店，患者不一定能方便地找到合適的藥店，這等于變相剝奪了患者的選擇權(quán)。如果醫(yī)院指定藥店，同樣剝奪了患者的選擇權(quán)。而如果把處方信息以電子化的形式給到患者，又會(huì)涉及到個(gè)人隱私安全問(wèn)題。因此，路徑設(shè)計(jì)不好，患者院外購(gòu)藥就很難找到切入點(diǎn)。

作為梧州市處方信息共享平臺(tái)技術(shù)、運(yùn)營(yíng)和服務(wù)保障的提供者，百洋智能科技旗下“易復(fù)診”很好地規(guī)避了這些問(wèn)題。易復(fù)診執(zhí)行副總經(jīng)理馬光磊表示，處方信息共享平臺(tái)會(huì)將患者被審核過(guò)的處方信息進(jìn)行

加密，加密過(guò)程也是一個(gè)把病歷信息、健康信息脫敏的過(guò)程，脫敏后會(huì)將一個(gè)編碼和密碼以短信的形式發(fā)送給患者�；颊呖赏ㄟ^(guò)APP、官網(wǎng)查看完整信息。同時(shí)，考慮到患者選擇藥店的方便性，系統(tǒng)會(huì)將能夠滿(mǎn)足整張?zhí)幏降乃幍昙皩?dǎo)航推薦給患者。

患者到達(dá)系統(tǒng)推薦或自主選擇的藥店之后，將短信中的加密編號(hào)和密碼給到店員，在店員的協(xié)助下完成紙質(zhì)處方的打印，然后就可以在店員的指導(dǎo)下完成線下購(gòu)藥。

“整個(gè)過(guò)程沒(méi)有線上支付，也沒(méi)有網(wǎng)上售藥，所以事實(shí)上只是處方信息流轉(zhuǎn)，而不是電子處方或網(wǎng)售處方藥。”馬光磊說(shuō)，藥店支持醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)結(jié)算，患者可刷醫(yī)�？ㄖ苯淤�(gòu)藥，統(tǒng)籌賬戶(hù)結(jié)算目前正在積極溝通中。

事實(shí)上，為了保證處方信息流轉(zhuǎn)的合法、合理，整個(gè)過(guò)程需要強(qiáng)大服務(wù)體系和監(jiān)管體系的支撐。

首要的是保證處方的合理性。黃云旗介紹，這項(xiàng)程序中有三個(gè)角色，第一個(gè)角色是醫(yī)院。醫(yī)藥分開(kāi)不等于處方失控，不等于醫(yī)院不管理處方，醫(yī)院要保證進(jìn)入共享平臺(tái)的處方一定是經(jīng)過(guò)合理用藥篩查的處方。每個(gè)醫(yī)生開(kāi)具的處方，不論是院內(nèi)處方還是外延處方，責(zé)任主體都在醫(yī)院，所以，每一張?zhí)幏蕉祭響?yīng)被醫(yī)院監(jiān)管。

黃云旗舉例說(shuō)，單張?zhí)幏饺绻�費(fèi)用超過(guò)150元，系統(tǒng)就會(huì)提示用藥量超標(biāo)。按《處方管理辦法》，一張?zhí)幏讲荒艹�過(guò)五種藥品，如果開(kāi)了六個(gè)品種，系統(tǒng)就會(huì)彈框提示。此外，一些抗生素等不合理用藥也會(huì)被限制。只有順利通過(guò)審核后，處方才會(huì)進(jìn)入處方信息共享平臺(tái)。

進(jìn)入平臺(tái)后會(huì)有快速的人工二次驗(yàn)核。為了應(yīng)對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)滯后的情況，平臺(tái)會(huì)向醫(yī)院主動(dòng)提供合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，或者在平臺(tái)自設(shè)一個(gè)合理用藥系統(tǒng)，以保證平臺(tái)在收到處方后有一個(gè)基本判斷。

第三個(gè)角色是藥店。藥店拿到患者的紙質(zhì)處方后會(huì)有藥劑師的審核，只有通過(guò)審核才能順利購(gòu)得藥品。

處方信息共享平臺(tái)給予衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、社保等部門(mén)一定的數(shù)據(jù)端，平臺(tái)實(shí)際運(yùn)行情況處于政府實(shí)時(shí)監(jiān)控中。還有一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是數(shù)據(jù)安全，目前，平臺(tái)已經(jīng)建立了完整的數(shù)據(jù)保存、應(yīng)用、分級(jí)使用等體系，平臺(tái)公司永久保存處方數(shù)據(jù)，并承擔(dān)數(shù)據(jù)管理責(zé)任。馬光磊告訴記者，平臺(tái)使用數(shù)據(jù)保密管理系統(tǒng)，擁有金融級(jí)別的安全防護(hù)體系，嚴(yán)防數(shù)據(jù)泄露，從根本上杜絕“統(tǒng)方”現(xiàn)象。對(duì)藥店來(lái)說(shuō)，處方信息只能下載一次，不能留存，這也從一定程度上杜絕了銷(xiāo)售口的一些問(wèn)題。

其次，藥店能力要標(biāo)準(zhǔn)化。

藥店藥劑師要完成處方審核，必須有足夠的能力。對(duì)此，易復(fù)診聯(lián)合相關(guān)協(xié)會(huì)共同推進(jìn)藥劑師培訓(xùn)，同時(shí)推薦接入處方信息共享平臺(tái)的藥店優(yōu)先配置藥師，并推動(dòng)部分醫(yī)院藥劑科人員通過(guò)平臺(tái)分流到相應(yīng)藥店就業(yè)。

實(shí)際上，藥店是推動(dòng)處方外流的關(guān)鍵一環(huán)。 “要確保藥店既有服務(wù)能力，又有質(zhì)量保證。”黃云旗表示，在選擇對(duì)接藥店之前，醫(yī)院信息中心、藥劑科、門(mén)診辦等多個(gè)部門(mén)共同形成《平臺(tái)藥店接入資質(zhì)申請(qǐng)》與《平臺(tái)對(duì)接藥店管理辦法》，明確了平臺(tái)可對(duì)接藥店在管理、經(jīng)營(yíng)、合規(guī)性等諸多方面的規(guī)范和后續(xù)管理。最終，醫(yī)院謹(jǐn)慎地選擇了當(dāng)?shù)刈钣袑?shí)力的三家連鎖藥店。

處方信息共享平臺(tái)為藥店提供了公開(kāi)、公平的準(zhǔn)入機(jī)制，只要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，藥店就可以自愿申請(qǐng)入駐，并由醫(yī)院和易復(fù)診共同驗(yàn)核，如果驗(yàn)核不過(guò)關(guān)，藥店便無(wú)法入駐處方共享平臺(tái)。接入標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院和易復(fù)診共同制定，內(nèi)容差不多有6頁(yè)，包括庫(kù)存、店鋪形象、店員標(biāo)準(zhǔn)等。

據(jù)了解，目前上線的處方信息共享平臺(tái)只是一期工程，在建的二期項(xiàng)目將把重心放在醫(yī)保統(tǒng)籌零售結(jié)算平臺(tái)和藥品集采平臺(tái)建設(shè)上。

具體來(lái)講，梧州將嘗試基于處方信息共享平臺(tái)的“網(wǎng)訂店取” “網(wǎng)訂店送”。該模式主要服務(wù)慢病患者，前期將首先嘗試慢病續(xù)方。慢病患者可在基層健康服務(wù)站調(diào)取兩個(gè)月內(nèi)通過(guò)處方共享平臺(tái)開(kāi)具的處方并申請(qǐng)續(xù)方，而后經(jīng)開(kāi)方醫(yī)院藥劑科或醫(yī)務(wù)科審核、判斷后即可續(xù)方。這就是所謂的“網(wǎng)訂”。 “網(wǎng)訂”后，配送申請(qǐng)會(huì)通過(guò)平臺(tái)轉(zhuǎn)交給離患者最近的藥店，患者可到藥店自取，也可選擇送到家里。這是“店取”和“店送”。在黃云旗看來(lái)，這可以改變患者因購(gòu)藥而就醫(yī)的習(xí)慣，減少大醫(yī)院資源浪費(fèi)。

續(xù)方要完成還有關(guān)鍵的最后一步——結(jié)算。馬光磊認(rèn)為，不解決統(tǒng)籌賬戶(hù)的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，這件事很難做起來(lái)。統(tǒng)籌賬戶(hù)在零售體系下的報(bào)銷(xiāo)難題在于真實(shí)性的核查，因?yàn)獒t(yī)保部門(mén)通常很難確定患者真實(shí)性和處方真實(shí)性，很難監(jiān)管藥店。馬光磊透露，目前技術(shù)性難題已經(jīng)解決，希望可以和醫(yī)保部門(mén)協(xié)商盡快落地。

此外，平臺(tái)通過(guò)數(shù)據(jù)分析可以得出患者的偏好和去向，加上平臺(tái)云計(jì)算能力，為藥店提供決策信息，幫助其正確選擇銷(xiāo)售品種和庫(kù)存量，這可以在很大程度上提高藥店通過(guò)平臺(tái)售藥的積極性。有了積極性，平臺(tái)可以與廠家、配送企業(yè)進(jìn)行價(jià)格談判，最終在多贏體系下實(shí)現(xiàn)藥價(jià)降低。

再次，要有一定的可復(fù)制性

目前，處方信息共享平臺(tái)已在廣東省6個(gè)市、哈爾濱、青島等地開(kāi)展試點(diǎn)，覆蓋40余家醫(yī)院。這得益于從國(guó)家到地方政策層面的持續(xù)加碼。

國(guó)務(wù)院發(fā)布的2016年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)明確“禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇在醫(yī)院門(mén)診藥房或憑處方到零售藥店購(gòu)藥”，2017年初國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》進(jìn)一步提出“探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費(fèi)信息互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享”，2017年醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)重申了這一要求。

據(jù)了解，目前已經(jīng)有26個(gè)省份在政策中提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要主動(dòng)向患者提供處方，患者可以自主選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店購(gòu)藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門(mén)診患者憑處方到零售藥店購(gòu)藥。

梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院率先探索處方共享同樣得到政策的鼓勵(lì)。2016年下發(fā)的《梧州市城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案》就提出，要“建立醫(yī)院處方共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院處方與有條件的社會(huì)零售藥店信息共享，讓患者自主選擇在醫(yī)院門(mén)診藥房，或憑處方到社會(huì)零售藥店購(gòu)藥”。

馬光磊透露，易復(fù)診之所以選擇在梧州落地處方信息共享平臺(tái)，一是梧州政策開(kāi)放，二是政府與醫(yī)院決心很足。從初次接洽到落地，只用了6個(gè)月時(shí)間。他認(rèn)為，目前處方外流時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟，梧州處方信息共享平臺(tái)復(fù)制的路徑很明確：第一，政策決心要足；第二，方案設(shè)計(jì)要合理；第三，要分階段走。

第一階段，改變患者因購(gòu)藥而就醫(yī)的習(xí)慣，減少醫(yī)院排隊(duì)現(xiàn)象。第二階段，隨著醫(yī)院有效監(jiān)管醫(yī)生院內(nèi)院外處方行為的力度加大，醫(yī)院管理能力大幅提升。第三階段，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生根本改變，實(shí)現(xiàn)良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

盡管有聲音認(rèn)為，施行藥品零加成銷(xiāo)售后，醫(yī)院、醫(yī)生獲取藥品隱性利益的動(dòng)力還在，處方外流注定阻力重重，但行業(yè)普遍認(rèn)為處方外流已經(jīng)不再是停留于文件的政策目標(biāo)，而是逐步在零售藥店渠道加速兌現(xiàn)。

IMS一項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示，2015年處方藥市場(chǎng)三大渠道（醫(yī)院、零售藥店、第三終端）占比分別為77％、10％及13％。按照行業(yè)對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)過(guò)程中能夠流出到院外的處方量的預(yù)估，大致判斷是未來(lái)5年內(nèi)處方流出量約占總體處方量的1／5，并呈現(xiàn)較快增長(zhǎng)。結(jié)合整體藥品零售市場(chǎng)的規(guī)模增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2018年，處方外流將為零售藥店帶來(lái)超過(guò)2500億元的增量，到2020年，市場(chǎng)規(guī)模接近8000億元。

不論從短期還是長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，處方外流都是不可阻擋的趨勢(shì)，疏勝于堵，如何應(yīng)對(duì)新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇，將考驗(yàn)醫(yī)院管理者的決策與智慧。

來(lái)源：文 / 《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》記者 劉文生