2019年5月14日－15日，第三屆基層醫(yī)療創(chuàng)新實(shí)踐峰會(huì)在廣州萬(wàn)富希爾頓酒店召開(kāi)。在本次峰會(huì)上，動(dòng)脈網(wǎng)·蛋殼研究院將聯(lián)合國(guó)安廣傳、中國(guó)信息協(xié)會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生和健康產(chǎn)業(yè)分會(huì)共同發(fā)布《數(shù)字化驅(qū)動(dòng)下的智慧家庭醫(yī)生服務(wù)報(bào)告》。

在報(bào)告中，我們?cè)敿?xì)論述了智慧家庭醫(yī)生的特點(diǎn)、發(fā)展現(xiàn)狀、智慧家庭醫(yī)生工作站的建設(shè)和管理運(yùn)營(yíng)等內(nèi)容，并結(jié)合湖北十堰、湖北仙桃、廣西河池、安徽宣城等地的實(shí)踐案例，與傳統(tǒng)家庭醫(yī)生相比，對(duì)比分析了智慧家庭醫(yī)生在服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量等方面的提升。以期全面、客觀、真實(shí)地展現(xiàn)智慧家庭醫(yī)生解決方案的優(yōu)越性，為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)等參與者提供參考和借鑒。以下為報(bào)告主體內(nèi)容。

前言

提高醫(yī)療質(zhì)量、增加獲取服務(wù)途徑和降低醫(yī)療成本，構(gòu)成了醫(yī)療健康領(lǐng)域的不可能三角。家庭醫(yī)生制度作為分級(jí)診療制度創(chuàng)新的重要構(gòu)成部分，試圖在不降低醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能地增加居民獲取醫(yī)療服務(wù)的途徑和降低醫(yī)療成本，為居民的健康謀福祉。

2011年，家庭醫(yī)生服務(wù)率先在上海拉開(kāi)帷幕，組建以全科醫(yī)生為核心、公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等共同組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為居民開(kāi)展基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。

但是，由于我國(guó)人口眾多，老年人、慢病患者等重點(diǎn)人群規(guī)模龐大，而全科醫(yī)生短缺、服務(wù)智能化程度低，導(dǎo)致家庭醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)沉重，“簽而不約”問(wèn)題凸顯，居民的獲得感不足。

為了解決家庭醫(yī)生服務(wù)面臨的痛點(diǎn)，各地政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在借助人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新技術(shù)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了智慧家庭醫(yī)生服務(wù)解決方案，減輕了家庭醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，改善了居民的就醫(yī)體驗(yàn)。

重要發(fā)現(xiàn)：

2020年家庭醫(yī)生服務(wù)消費(fèi)潛在市場(chǎng)規(guī)模約為1700億元

智慧家庭醫(yī)生解決家醫(yī)服務(wù)工作量大、履約質(zhì)量差、醫(yī)生積極性不高、監(jiān)管考核難以及數(shù)據(jù)相互孤立5大痛點(diǎn)

多平臺(tái)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通是智慧家庭醫(yī)生工作站建設(shè)和運(yùn)營(yíng)的重點(diǎn)

智慧家庭醫(yī)生賦能健康管理，讓健康管理更加精細(xì)化和智能化

智慧家庭醫(yī)生由基礎(chǔ)服務(wù)向個(gè)性化服務(wù)拓展，帶動(dòng)產(chǎn)業(yè)格局變化

家庭醫(yī)生是指通過(guò)協(xié)議的方式，與簽約家庭建立起一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，以便對(duì)簽約家庭的健康進(jìn)行全過(guò)程、長(zhǎng)周期的服務(wù)。

家庭醫(yī)生服務(wù)主要以基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)三類(lèi)服務(wù)為主體，涵蓋常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)指導(dǎo)、建立城鄉(xiāng)居民健康檔案、健康教育、健康評(píng)估、健康干預(yù)等。

家庭醫(yī)生通常是以團(tuán)隊(duì)形式開(kāi)展服務(wù)，除了必備的全科醫(yī)生和護(hù)理人員外，還可選配公共衛(wèi)生醫(yī)師、專(zhuān)科醫(yī)師、藥師、健康管理師、康復(fù)治療師等人員，搭建完善的服務(wù)團(tuán)隊(duì)體系。

家庭醫(yī)生要更好的落實(shí)國(guó)家分級(jí)診療政策，引導(dǎo)居民合理使用醫(yī)療資源，建立科學(xué)有序的分級(jí)診療格局，起好健康守門(mén)人的作用。

洞悉：家庭醫(yī)生發(fā)展進(jìn)入新階段

家庭醫(yī)生發(fā)展歷程

我國(guó)的家庭醫(yī)生服務(wù)率先在上海拉開(kāi)帷幕。2011年，上海在全市逐步推進(jìn)家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，組建以全科醫(yī)生為核心，公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、志愿者等共同組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與居民開(kāi)展長(zhǎng)期穩(wěn)定的簽約服務(wù)關(guān)系。

2012年3月，國(guó)家發(fā)改委、財(cái)政部等6部委聯(lián)合印發(fā)《全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)工作方案》，要求在全國(guó)建立10個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)試點(diǎn)，打造家庭醫(yī)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)范本。

2016年6月1日，國(guó)家醫(yī)改辦下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。意見(jiàn)要求在2016年，在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)其他有條件的地區(qū)積極開(kāi)展試點(diǎn)，家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)入全面推廣期。

直到2018年10月8日，國(guó)家衛(wèi)健委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》。意見(jiàn)對(duì)簽約服務(wù)提供主體、簽約服務(wù)對(duì)象及協(xié)議、簽約服務(wù)內(nèi)容、簽約服務(wù)費(fèi)等9個(gè)方面做了詳細(xì)的規(guī)范和要求，標(biāo)志著我國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展階段。

圖1 家庭醫(yī)生發(fā)展歷程

圖片來(lái)源：蛋殼研究院制圖

我們可以看到，在過(guò)去8年間，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)穩(wěn)步向前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理制度和內(nèi)容逐漸完善，更好地助力國(guó)家分級(jí)診療政策的落地，切實(shí)改善居民基層就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)。

家庭醫(yī)生服務(wù)市場(chǎng)需求

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次占比超過(guò)50％

家庭醫(yī)生作為基層醫(yī)療服務(wù)的重要構(gòu)成部分，主要為居民提供便捷的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)、健康教育與咨詢(xún)服務(wù)等。而基層醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系中的地位舉足輕重，基層醫(yī)療服務(wù)的診療人次數(shù)占比超過(guò)50％。

特別是隨著我國(guó)老齡人口比重的提高和慢性病患者群體的增加，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)提出了強(qiáng)勁的市場(chǎng)需求，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)加快落地。

但從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次占比看，2011～2017年間下降了6．6個(gè)百分點(diǎn)。究其原因，主要是基層醫(yī)療衛(wèi)生人員醫(yī)療服務(wù)能力不足，居民擔(dān)心治療效果不好，寧愿排隊(duì)去三甲醫(yī)院就診。因此，基層需要大批經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)的家庭醫(yī)生隊(duì)伍，為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿(mǎn)足基層醫(yī)療巨大的市場(chǎng)需求。

2、家庭醫(yī)生市場(chǎng)需求規(guī)模達(dá)到1700億元

2020年，我國(guó)將力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的全覆蓋，而依據(jù)《“十三五”全國(guó)計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，到2020年我國(guó)人口總數(shù)預(yù)計(jì)14．2億人左右，按照120元／人／年的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，2020年整個(gè)家庭醫(yī)生基礎(chǔ)服務(wù)消費(fèi)潛在市場(chǎng)規(guī)模約在1700億元。

而從家庭醫(yī)生服務(wù)供給市場(chǎng)看，一個(gè)區(qū)（縣）智慧家庭醫(yī)生工作站的建設(shè)成本在200～800萬(wàn)元，我國(guó)目前縣級(jí)區(qū)劃數(shù)量為2851個(gè)，整個(gè)配套設(shè)備的市場(chǎng)規(guī)模在60～230億元。

信息化建設(shè)是智慧家庭醫(yī)生工作站的重要內(nèi)容，包括云平臺(tái)的架構(gòu)設(shè)計(jì)、網(wǎng)關(guān)的安裝、多終端設(shè)備的打通以及服務(wù)器的本地化部署。整個(gè)信息化工程的建設(shè)主要圍繞數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)上傳、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)、數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)輸出展開(kāi)。

家庭醫(yī)生能夠?qū)崿F(xiàn)在線簽約、檔案查詢(xún)、遠(yuǎn)程問(wèn)診、健康管理、在線隨訪等；簽約居民能夠?qū)崿F(xiàn)電子簽約、在線咨詢(xún)、健康科普學(xué)習(xí)、在線評(píng)價(jià)等；地方主管部門(mén)也可以實(shí)時(shí)監(jiān)督、動(dòng)態(tài)抽查、在線考核等。

目前，我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和衛(wèi)生院的數(shù)量總和為71746家，這兩類(lèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)將成為信息化建設(shè)的主要對(duì)象。

因此，我國(guó)家庭醫(yī)生的潛在市場(chǎng)需求龐大，大量的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)為了更好地推進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)，都需要進(jìn)行智慧家庭醫(yī)生工作站的建設(shè)，需要大量的家庭醫(yī)生和信息化企業(yè)去滿(mǎn)足居民需求。

家庭醫(yī)生服務(wù)的主要模式

動(dòng)脈網(wǎng)·蛋殼研究院根據(jù)實(shí)地調(diào)研走訪，搜集整理了上海、廈門(mén)、成都、十堰的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況，并從服務(wù)主體、組織結(jié)構(gòu)、服務(wù)模式、支付方式、關(guān)鍵考核指標(biāo)、人員設(shè)置以及人才培養(yǎng)等方面做了對(duì)比分析。

表1 我國(guó)家庭醫(yī)生服務(wù)主要模式

數(shù)據(jù)來(lái)源：公開(kāi)資料，蛋殼研究院整理

上海作為國(guó)內(nèi)最先試水家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的城市，其主要優(yōu)先滿(mǎn)足60歲以上老年人和慢性病群體的需求，通過(guò)1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院和1家市級(jí)醫(yī)院的“1＋1＋1”組織結(jié)構(gòu)，為簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)。

而且，家庭醫(yī)生服務(wù)模式靈活，可以采取家庭醫(yī)生工作室、醫(yī)護(hù)組合模式、社區(qū)自愿者與家庭醫(yī)生相結(jié)合等。

為了更好地保證家庭醫(yī)生服務(wù)的效果，主管機(jī)構(gòu)嚴(yán)格從簽約率、任務(wù)完成率、基本服務(wù)需求反應(yīng)性、簽約居民滿(mǎn)意度、服務(wù)結(jié)果等方面進(jìn)行考核。

在人員配置方面，每萬(wàn)名居民配備4～5名家庭醫(yī)生，保證簽約居民能夠切實(shí)地享受到家庭醫(yī)生所提供的服務(wù)。并且上海市非常注重家庭醫(yī)生人才的培養(yǎng)，到2030年，經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的家庭醫(yī)生占比將達(dá)到80％以上。

廈門(mén)則以大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷、家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)跟蹤治療、健康管理師進(jìn)行健康教育的“三師共管”結(jié)構(gòu)，通過(guò)家庭醫(yī)生工作站和慢性病防治中心等形式提供簽約服務(wù)。

在簽約服務(wù)費(fèi)用方面，居民以現(xiàn)金或醫(yī)保賬戶(hù)支付20元，醫(yī)�；�金承擔(dān)70元，財(cái)政分擔(dān)30元。廈門(mén)市在人才培養(yǎng)方面采用“傳、幫、帶”的方式，由三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師全面帶動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力的提升。

成都以“家庭醫(yī)生＋護(hù)士＋公衛(wèi)人員＋專(zhuān)科醫(yī)師”的協(xié)同管理組織結(jié)構(gòu)，根據(jù)簽約居民的不同情況，選擇基本型、標(biāo)準(zhǔn)型或提高型服務(wù)模式實(shí)施簽約服務(wù)。

在服務(wù)支付方面分為政府全額支付、居民固定支付和居民協(xié)議支付三種類(lèi)型，政府全額支付主要針對(duì)公衛(wèi)項(xiàng)目，居民固定支付主要針對(duì)全市統(tǒng)一推薦服務(wù)項(xiàng)目，居民協(xié)議支付主要針對(duì)居民個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目。

十堰以“1名市級(jí)指導(dǎo)專(zhuān)家＋1名全科醫(yī)師＋1名公衛(wèi)醫(yī)生＋1名全科護(hù)士”的團(tuán)隊(duì)組合為居民提供服務(wù)。為了提高家庭醫(yī)生服務(wù)的效率，十堰市引入智慧家庭醫(yī)生工作站，賦能家庭醫(yī)生服務(wù)，簽約＋建檔采用電子合約方式，工作效率提升了5～10倍，社區(qū)的整體簽約率達(dá)到47％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)30％的政策標(biāo)準(zhǔn)。

且健康管理的覆蓋率達(dá)到82％，對(duì)重點(diǎn)人群的隨訪率更是超過(guò)了90％，增強(qiáng)了簽約居民的獲得感。

我們看到，家庭醫(yī)生面臨龐大的市場(chǎng)需求，如果沿用傳統(tǒng)的醫(yī)療手段，勢(shì)必給供不應(yīng)求的家庭醫(yī)生帶來(lái)醫(yī)療服務(wù)壓力，制約簽約服務(wù)的效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，這種窘境需要新的技術(shù)手段和模式為家庭醫(yī)生賦能，更好地解決他們面臨的痛點(diǎn)。

演變：家庭醫(yī)生賦予新內(nèi)涵

家庭醫(yī)生正在被重新定義

相對(duì)于傳統(tǒng)家庭醫(yī)生的諸多弊端，智慧家庭醫(yī)生對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)模式進(jìn)行了重新的定義。

智慧家庭醫(yī)生指以“互聯(lián)網(wǎng)＋”及人工智能技術(shù)為支撐，整合醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)、數(shù)據(jù)融合傳輸交換、云計(jì)算、城域網(wǎng)等技術(shù)，將醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施與IT基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行融合，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)綁定、全科及專(zhuān)科醫(yī)生協(xié)同合作的新模式。

智慧家庭醫(yī)生解決了傳統(tǒng)家庭醫(yī)生工作效率低下、醫(yī)生不足、醫(yī)療質(zhì)量得不到保障及簽而不約等問(wèn)題，有效地提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力和各服務(wù)環(huán)節(jié)工作效率。

正如北京豐臺(tái)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索構(gòu)建的“智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式”（即Intelligence family doctors optimized coordination，IFOC）。

IFOC指在家庭醫(yī)生與轄區(qū)用戶(hù)簽訂家庭醫(yī)生協(xié)議后，通過(guò)人工智能及互聯(lián)網(wǎng)手段，為簽約居民提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等多種方式的一體化健康管理模式。

針對(duì)于IFOC模式所需求各項(xiàng)數(shù)據(jù)的采集及上傳，均依靠智慧家庭醫(yī)生引入的硬件設(shè)備，包括隨訪包、公衛(wèi)一體機(jī)、手機(jī)、家醫(yī)PAD、查體車(chē)等。通過(guò)信息化數(shù)據(jù)處理，將居民大健康數(shù)據(jù)上傳至家庭醫(yī)生綜合服務(wù)管理系統(tǒng)云平臺(tái)，然后將數(shù)據(jù)同步至公共衛(wèi)生管理體系中去。

相對(duì)于傳統(tǒng)家庭醫(yī)生，智慧家庭醫(yī)生通過(guò)信息化手段讓居民獲得低成本、高質(zhì)量、可持續(xù)、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)。

智慧家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)鏈解析

隨著智慧醫(yī)療技術(shù)的快速落地，智慧家庭醫(yī)生已經(jīng)成為推動(dòng)中國(guó)分級(jí)診療快速普及的重要領(lǐng)域之一。整個(gè)智慧家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)鏈建立在傳統(tǒng)家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)之上，形成了一個(gè)“To B＋To C”的產(chǎn)業(yè)鏈條。

在To B這個(gè)層面，供應(yīng)端主要覆蓋小型醫(yī)療設(shè)備、家庭常備醫(yī)藥及信息化硬件設(shè)備；信息端目前主要指整合了多種信息化技術(shù)，為家庭醫(yī)生提供一站式家庭醫(yī)生解決方案的服務(wù)商；在服務(wù)端則是提供基層醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而To C的需求端則是接受最終家庭服務(wù)的簽約家庭／患者。

圖2 智慧家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)鏈圖譜

圖片來(lái)源：蛋殼研究院制圖

整個(gè)智慧家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)鏈條最核心的價(jià)值在于“智慧”，而“智慧”則是“互聯(lián)網(wǎng)＋”及人工智能的最終體現(xiàn)。在智慧家庭醫(yī)生產(chǎn)業(yè)鏈的各個(gè)角色中，以為家庭醫(yī)生提供一站式家庭醫(yī)生解決方案的服務(wù)商為核心的信息端是最重要的角色。

而本文的重點(diǎn)就是圍繞信息端的一站式家庭醫(yī)生解決方案的服務(wù)商，進(jìn)行智慧家庭醫(yī)生行業(yè)的深度解讀。

智慧家庭醫(yī)生與傳統(tǒng)家庭醫(yī)生的對(duì)比

傳統(tǒng)家庭醫(yī)生的服務(wù)流程為：居民簽約→健康評(píng)估及建立健康檔案→選擇服務(wù)包并制定健康計(jì)劃→履行健康計(jì)劃→對(duì)身體異常簽約用戶(hù)進(jìn)行首診→向上轉(zhuǎn)診治療，向下轉(zhuǎn)診康復(fù)→日常健康咨詢(xún)。

而智慧家庭醫(yī)生的服務(wù)流程在本質(zhì)上并沒(méi)有發(fā)生變化，同樣以七大流程為主。