醫(yī)療支付不是一個(gè)新話題。醫(yī)療支出成本高、效率低、可及性不強(qiáng)等三大老問題并未得到系統(tǒng)性解決。醫(yī)療行業(yè)一直在尋找突破口。行業(yè)各個(gè)環(huán)節(jié)的從業(yè)者則必須緊跟甚至創(chuàng)造技術(shù)變革和行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)，找到出路。

動(dòng)脈網(wǎng)不定期梳理海內(nèi)外醫(yī)療支付領(lǐng)域創(chuàng)新公司，近期則挑選了15家各具特色的海外企業(yè)，以案例分拆的形式，解析了他們的創(chuàng)新之道，希望給國(guó)內(nèi)從業(yè)者提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

動(dòng)脈網(wǎng)試圖從以下維度解讀這些公司：

一、如何依靠技術(shù)創(chuàng)新或模式創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)自身發(fā)展。

二、如何在資本加持下獲得成長(zhǎng)；如何以資本為杠桿，撬動(dòng)更多資源，吸引眾多合作伙伴借力前行。

三、如何緊跟重大政策，調(diào)整產(chǎn)品方向，占據(jù)風(fēng)口。

案例專題集合詳見《問路醫(yī)療支付創(chuàng)新小趨勢(shì)》（點(diǎn)擊文末左下方“閱讀原文”即可進(jìn)入）。以下是專題內(nèi)容簡(jiǎn)要梳理：

一、技術(shù)驅(qū)動(dòng)力

技術(shù)是企業(yè)發(fā)展的核心驅(qū)動(dòng)力。在動(dòng)脈網(wǎng)梳理的這15家海外醫(yī)療支付領(lǐng)域創(chuàng)新型企業(yè)名單里，有9家因技術(shù)創(chuàng)新被關(guān)注。大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、數(shù)字化以及機(jī)器學(xué)習(xí)，是在支付創(chuàng)新中高頻出現(xiàn)的詞語，這與國(guó)內(nèi)支付企業(yè)的技術(shù)發(fā)力方向基本一致。

其中，利用大數(shù)據(jù)進(jìn)行創(chuàng)新的企業(yè)有以下5家。

大數(shù)據(jù)

案例一 Stride Health：大數(shù)據(jù)算法為患者個(gè)性化推薦醫(yī)保計(jì)劃

大數(shù)據(jù)算法是Stride Health為消費(fèi)者提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的技術(shù)支持。該公司的算法能將用戶私人數(shù)據(jù)，如年齡、性別、疾病情況、服用藥物、吸煙習(xí)慣和想看的醫(yī)生等，與FDA藥品數(shù)據(jù)庫(kù)以及CMS的醫(yī)保給付數(shù)據(jù)等政府信息進(jìn)行對(duì)比。

根據(jù)對(duì)比結(jié)果，Stride Health的算法系統(tǒng)會(huì)生成一個(gè)可能滿足用戶需求的醫(yī)保計(jì)劃推薦列表。排名最靠前的是“最佳醫(yī)保計(jì)劃”，其次是“次最佳醫(yī)保計(jì)劃”。

對(duì)于每一個(gè)醫(yī)保計(jì)劃，Stride Health都計(jì)算了消費(fèi)者預(yù)計(jì)的年度成本、月付款、可扣除項(xiàng)目以及需要支付的醫(yī)生門診和藥物費(fèi)用。從開始到結(jié)束，整個(gè)過程只需要花費(fèi)10分鐘。

目前，Stride Health已經(jīng)為其算法申請(qǐng)了專利。

案例二 nThrive：數(shù)據(jù)分析平臺(tái)提供CRM全面外包服務(wù)

nThrive是一家由分析驅(qū)動(dòng)、技術(shù)支持，提供全面收入周期管理（RCM）外包服務(wù)的公司。該公司不僅提供常規(guī)的RCM外包服務(wù)，還借助其強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析平臺(tái)以及專家團(tuán)隊(duì)，為醫(yī)療服務(wù)提供者提供業(yè)務(wù)咨詢、分析以及教育培訓(xùn)服務(wù)，而后者正是其區(qū)別于同行的優(yōu)勢(shì)所在。

圍繞收入周期管理，nThrive形成了一套全產(chǎn)業(yè)鏈CRM服務(wù)，具體包括患者訪問解決方案、中期收入周期解決方案、患者財(cái)務(wù)解決方案、基于價(jià)值的護(hù)理解決方案、醫(yī)療保健咨詢服務(wù)以及醫(yī)療保健教育服務(wù)。這套服務(wù)體系可以讓患者專心就診，醫(yī)生專心問診，醫(yī)療服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變?yōu)榭沙掷m(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的高性能引擎。

案例三 Clover Health：大數(shù)據(jù)＋深度學(xué)習(xí)算法提前識(shí)別患者健康風(fēng)險(xiǎn)

傳統(tǒng)的保險(xiǎn)公司往往在客戶發(fā)生理賠后的時(shí)間點(diǎn)介入，Clover Health則希望把保險(xiǎn)公司健康管理的介入點(diǎn)提早到理賠發(fā)生之前，通過數(shù)據(jù)分析技術(shù)和深度學(xué)習(xí)算法識(shí)別客戶發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，及早進(jìn)行干預(yù)。

Clover Health的數(shù)據(jù)處理過程極其復(fù)雜。公司先對(duì)包括公共健康、電子病歷、檢驗(yàn)檢查結(jié)果、藥物、理賠等在內(nèi)的數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集，了解客戶的患病史；然后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗加工，與數(shù)據(jù)庫(kù)中建立的模型匹配，對(duì)并發(fā)癥做出預(yù)測(cè)；從而找到高風(fēng)險(xiǎn)患病人群，并給出干預(yù)解決方案幫助他們改善健康狀況。

Clover Health開發(fā)了一款產(chǎn)品，用以預(yù)測(cè)哪些患者最有可能在接下來的28天內(nèi)住院。據(jù)稱，其準(zhǔn)確率高達(dá)85％，甚至超過了谷歌大腦團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)模型。

案例四 Centene Corporation：大數(shù)據(jù)分析降低用戶醫(yī)療支出

Centene Corporation通過精準(zhǔn)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)分析，可以判斷患者可能存在的健康隱患。團(tuán)隊(duì)從用戶過去的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)中收集用戶的患病史，與數(shù)據(jù)庫(kù)中建立的模型匹配，從而找到高風(fēng)險(xiǎn)患病人群并幫助他們改善健康狀況。在患病前就對(duì)用戶的健康情況進(jìn)行干預(yù)，可以降低公司在醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目中的支付費(fèi)用。

案例五 Humana：大數(shù)據(jù)＋機(jī)器學(xué)習(xí)，服務(wù)幾乎覆蓋全產(chǎn)業(yè)鏈

Humana使用了機(jī)器人過程自動(dòng)化、機(jī)器學(xué)習(xí)、云原生應(yīng)用平臺(tái)和開放創(chuàng)新架構(gòu)等新興技術(shù)。從處理大數(shù)據(jù)、通過物聯(lián)網(wǎng)與設(shè)備交互，到電子病歷、數(shù)字、移動(dòng)和云系統(tǒng)技術(shù)，再到傳統(tǒng)的IT相關(guān)技術(shù)，無所不包。

在醫(yī)療保健服務(wù)領(lǐng)域，Humana提供預(yù)防治療計(jì)劃來幫助需要改善健康狀況的人。該公司利用智能分析技術(shù)，以及與臨床醫(yī)生配合，將重點(diǎn)放在健康問題的社會(huì)影響因素上，為會(huì)員提供網(wǎng)絡(luò)資源和在線服務(wù)，幫助他們了解最新的健康受益計(jì)劃。

其他的技術(shù)創(chuàng)新熱點(diǎn)包括：

機(jī)器學(xué)習(xí)

案例 Cotiviti Holdings：機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)和自然語言處理提高支付精度

隨著美國(guó)醫(yī)療保健行業(yè)的成本不斷上升，醫(yī)療行業(yè)參與者們面臨著越來越復(fù)雜的臨床和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。Cotiviti Holdings的核心使命是幫助客戶優(yōu)化財(cái)務(wù)績(jī)效、提高支付效率以及整體醫(yī)療價(jià)值。

Cotiviti Holdings部署了自然語言處理（NLP）和機(jī)器學(xué)習(xí)方面的臨床研究，并聘請(qǐng)了分析專家、1000多名經(jīng)過認(rèn)證的編碼專業(yè)人員以及超過450名檢索專家，為健康計(jì)劃提供全面的、端到端的前瞻性和回顧性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整服務(wù)和支持。結(jié)合自然語言處理技術(shù)、人工智能、數(shù)據(jù)分析等專業(yè)知識(shí)，Cotiviti Holdings能夠確保與風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的收入得到優(yōu)化，同時(shí)保持適當(dāng)?shù)淖駨男浴?/p>

憑借其支付精度解決方案，Cotiviti Holdings在2015年為客戶挽回了27億美元的損失，也因此，該公司從此在醫(yī)療支付領(lǐng)域聲名鵲起。

云計(jì)算

案例 ABILITY Network：“云計(jì)算＋醫(yī)療”簡(jiǎn)化理賠流程

ABILITY Network是“云計(jì)算＋醫(yī)療”領(lǐng)域創(chuàng)新支付公司的典型代表。通過基于SaaS模式的myABILITY？軟件平臺(tái)連接支付方和供應(yīng)商，ABILITY Network簡(jiǎn)化了付款方在線訪問索賠處理和報(bào)銷的管理。

同時(shí)，ABILITY Network還開發(fā)出多款在線技術(shù)產(chǎn)品，這些產(chǎn)品因功能細(xì)分而得到客戶的認(rèn)可。此外，ABILITY Network為用戶提供整套的解決方案，其平臺(tái)支持從制藥公司、設(shè)備制造商和診斷公司一直到患者護(hù)理點(diǎn)的實(shí)時(shí)醫(yī)療服務(wù)，主要集中在便捷支付、優(yōu)化索賠處理和報(bào)銷、提高護(hù)理管理質(zhì)量方面。

數(shù)字化

案例 Alan：數(shù)字化平臺(tái)改善用戶投保體驗(yàn)

Alan實(shí)現(xiàn)了100％在線數(shù)字化操作。該公司通過合作伙伴PayFit的數(shù)字化在線管理平臺(tái)，幫助企業(yè)雇主將員工工資單與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)單集成在一起。

購(gòu)買Alan保險(xiǎn)時(shí)，用戶可以通過智能手機(jī)發(fā)送文件，或通過PC端網(wǎng)站上傳文件，并在線支付。

Alan自動(dòng)為其處理所有文書工作，并將數(shù)據(jù)直接發(fā)送到企業(yè)的薪資管理平臺(tái)。就診前，用戶可以在Alan平臺(tái)上查看保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋范圍、報(bào)銷政策等信息。報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，用戶可以向Alan平臺(tái)發(fā)送醫(yī)療賬單，并直接與Alan聯(lián)系，同時(shí)溝通理賠事宜，平臺(tái)客服會(huì)在2分鐘內(nèi)給予回應(yīng)。

這套流程不僅簡(jiǎn)化了企業(yè)的薪資管理和人力資源管理程序，還通過優(yōu)化保險(xiǎn)購(gòu)買及理賠流程，透明化報(bào)銷政策，幫助雇主節(jié)省醫(yī)保管理成本。

如果說“醫(yī)療＋云計(jì)算”和大數(shù)據(jù)算法是醫(yī)療支付能夠成功實(shí)現(xiàn)的核心保障，那么，支付過程中的加密技術(shù)則是醫(yī)療支付的安全帶。支付加密和自然語言處理（NLP）技術(shù)領(lǐng)域，也不乏相關(guān)代表性企業(yè)。

支付加密

案例 AxiaMed：加密技術(shù)保障支付安全

醫(yī)療保健金融技術(shù)公司AxiaMed研發(fā)了一套經(jīng)PCI認(rèn)證的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)加密技術(shù)，并將其應(yīng)用于醫(yī)療支付。

AxiaMed與獨(dú)立軟件供應(yīng)商（ISV）合作，在其醫(yī)療保健應(yīng)用程序中提供安全的患者支付解決方案。通過擴(kuò)展患者可用的支付選項(xiàng)，該方案簡(jiǎn)化了管理工作流程，減少了壞賬，并有效提高了醫(yī)療服務(wù)提供者的財(cái)務(wù)績(jī)效，使患者付款變得更加便捷。

AxiaMed的支付融合技術(shù)平臺(tái)將支付卡功能，完全集成到電子健康記錄（EHR）系統(tǒng)、實(shí)踐管理系統(tǒng)（PMS）、收入周期管理（RCM）解決方案和患者參與應(yīng)用中。支付融合技術(shù)可以內(nèi)置到現(xiàn)有的醫(yī)療保健工作流程中，通過對(duì)會(huì)計(jì)系統(tǒng)和分類賬進(jìn)行準(zhǔn)確、及時(shí)地更新，加快患者支付并簡(jiǎn)化管理工作流程。

二、商業(yè)模式驅(qū)動(dòng)力

商業(yè)模式創(chuàng)新是醫(yī)療支付企業(yè)尋找增長(zhǎng)點(diǎn)的一大法寶。此次在動(dòng)脈網(wǎng)梳理的15家醫(yī)療支付創(chuàng)新型企業(yè)里，有5家企業(yè)分別從支付方式、支付渠道、產(chǎn)品設(shè)計(jì)等角度著手，進(jìn)行了商業(yè)模式上的探索。不過，在這個(gè)賽道，中國(guó)企業(yè)似乎更有創(chuàng)造力。

支付方式創(chuàng)新

案例一 Carrum Health：捆綁式支付降低賬單管理復(fù)雜性

以價(jià)值醫(yī)療為基礎(chǔ)的捆綁式支付是Carrum Health最大的特色。Carrum Health通過捆綁式支付計(jì)劃，將自我保險(xiǎn)企業(yè)雇主與當(dāng)?shù)匾约叭�美范圍�?nèi)提供高質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)連接起來。

在這套機(jī)制里，Carrum Health首先通過與多家中小型企業(yè)合作，聚合了較大規(guī)模的投保人群，形成一定的市場(chǎng)影響力。然后，Carrum Health代表這些中小型企業(yè)雇主，就特定醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行價(jià)格談判，并簽訂捆綁支付合同。

對(duì)于雇主來說，Carrum Health使用預(yù)先確定的捆綁支付價(jià)格，消除了價(jià)格差異和不可預(yù)測(cè)性。員工通常只需要支付少量費(fèi)用。簽約合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過Carrum Health獲得額外的客源，并且不用單獨(dú)跟每個(gè)雇主簽訂捆綁支付合同，極大地降低了賬單管理的復(fù)雜性。

案例二 AccessOne：信用不良也可申請(qǐng)，醫(yī)療版“花唄”

AccessOne是一家醫(yī)療信用卡公司，為面臨高自費(fèi)、高免賠額等財(cái)務(wù)緊張的患者提供貸款計(jì)劃。AccessOne不會(huì)拒絕任何申請(qǐng)借款的患者，也沒有信用評(píng)分機(jī)制。

當(dāng)患者申請(qǐng)貸款時(shí)，AccessOne會(huì)評(píng)估患者的信用記錄，根據(jù)其實(shí)際情況制定合適的還款計(jì)劃。

當(dāng)患者即將逾期時(shí)，會(huì)收到AccessOne的催款通知。無息貸款患者若逾期未還款，會(huì)被轉(zhuǎn)換到有息賬戶里，直到患者將余額和利息全部還清。低息貸款患者若逾期未還款，還款利息將上調(diào)到18％。如果患者停止還款或拒絕還款，AccessOne不會(huì)如其他醫(yī)療信用卡公司一般，向信用機(jī)構(gòu)報(bào)告，但會(huì)將患者賬戶送還到就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

為了保證還款率，AccessOne會(huì)利用其平臺(tái)的預(yù)測(cè)分析工具，提前評(píng)估患者的支付傾向并調(diào)整還款金額，將其控制在患者每月能夠承擔(dān)的償還范圍內(nèi)。

支付渠道創(chuàng)新

案例 OODA Health：實(shí)時(shí)支付，醫(yī)療版“支付寶”

第三方醫(yī)療支付平臺(tái)OODA Health試圖建立一個(gè)實(shí)時(shí)支付系統(tǒng)，讓醫(yī)生、患者、保險(xiǎn)公司各司其職，不再為賬單支付情況擔(dān)憂。

OODA Health與美國(guó)加州藍(lán)盾（Blue Shield）醫(yī)療保險(xiǎn)合作，雙方聯(lián)手打造了一個(gè)基于云計(jì)算的軟件平臺(tái)。該平臺(tái)可以簡(jiǎn)化索賠裁決、醫(yī)療計(jì)費(fèi)和患者信息收集流程，并提供直觀的患者醫(yī)療賬單。

同時(shí)，OODA Health與醫(yī)療服務(wù)提供者建立合作關(guān)系，并充當(dāng)處理賬單文件的中間人角色，幫助醫(yī)療服務(wù)提供者退出賬單收集的業(yè)務(wù)流程。當(dāng)患者接受治療后，OODA Health的軟件平臺(tái)根據(jù)電子健康記錄中的內(nèi)容，第一時(shí)間向醫(yī)療服務(wù)提供者支付費(fèi)用。任何未解決的付款問題都不再由醫(yī)療服務(wù)提供者直接處理，而是由OODA Health負(fù)責(zé)與患者交涉。

在新建的醫(yī)療支付體系里，OODA Health更像是醫(yī)療服務(wù)提供者、支付者以及患者之間的“潤(rùn)滑劑”。