一直在被鼓勵逐步納入醫(yī)保

2014年10月，依托廣東省第二人民醫(yī)院的廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院成為率先嘗試“網(wǎng)絡醫(yī)院”的實體醫(yī)院。僅僅過了1年后， 2015年12月7日，微醫(yī)和桐鄉(xiāng)市政府共同創(chuàng)建的全國首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院——烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落地烏鎮(zhèn)。這兩種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院模式，前者代表了公立三甲醫(yī)院走向線上，而后者代表互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)走向線下。

在此后的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)保納入的進程中，以醫(yī)院為核心的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務更加找到了實現(xiàn)醫(yī)保報銷的邏輯，即統(tǒng)一定價－制定收費目錄－對接當?shù)蒯t(yī)保系統(tǒng)－結算。

為了滿足使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務人群的報銷需求，自2016年以來，就已有將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入醫(yī)保的嘗試。

2016年10月12日，四川省衛(wèi)計委（衛(wèi)健委前身）、發(fā)改委和人社廳領先全國發(fā)布《關于加快推進互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康服務的指導意見》，同步出臺“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務項目價格、醫(yī)保報銷等支撐政策。其中，遠程會診、網(wǎng)絡門診等互聯(lián)網(wǎng)診療服務明確定價及報銷，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的相關服務可納入醫(yī)保報銷。由烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與四川省第四人民醫(yī)院共建的四川微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、四川大學華西第二醫(yī)院成為享受這波政策紅利的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。

2017年3月19日，銀川市政府發(fā)布《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險個人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）。銀川市民在好大夫在線銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上享受圖文問診、電話問診、疾病咨詢、遠程會診發(fā)生的醫(yī)療費用，可用個人賬戶資金支付，符合基本醫(yī)療保險“三項目錄”范圍的，可使用統(tǒng)籌基金支付。

在這個文件中，仍然是對互聯(lián)網(wǎng)門診也就是問診行為做了規(guī)定，并沒有直接指向開具處方后的報銷�？紤]到當時的政策局限，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務并不具備開具處方的資質(zhì)，因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入醫(yī)保的探索還只是停留在到第一階段的問診，并且也不涉及異地結算相關內(nèi)容。但患者在接受服務后是直接以網(wǎng)上支付直接抵扣的方式，無需進行線下的報銷流程，在當時的一個突破是好大夫在線已經(jīng)與銀川醫(yī)保信息系統(tǒng)完成了初步對接。

當2018年9月，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》、《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》、《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》三個重磅文件后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以合規(guī)進行復診，并開具部分常見病和慢病處方，全面規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)。并明確提出，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務納入醫(yī)保支付范圍。隨后的這場互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)保的聯(lián)手，才走入了購藥報銷時代。

在解決慢病用藥的報銷需求中，處方外流是一項重要的舉措。據(jù)佛山市中醫(yī)院院長劉效仿介紹，2019年2月，佛山醫(yī)保處方共享便民服務平臺率先在與微醫(yī)共建運營的佛山市中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院試點，佛山市民通過手機就能完成在線復診、醫(yī)保結算、快遞送藥上門或附近藥店快速取藥。雖然不是線上診療后，直接用醫(yī)�？ň�上支付，但是這種嘗試在佛山也是首次，后續(xù)應該會擴大應用范圍。

除上述案例外，目前在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務進醫(yī)保的各方面實現(xiàn)了一定突破的案例包括：

烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在2018年5月納入桐鄉(xiāng)市基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構范圍，桐鄉(xiāng)市參保職工在烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診可使用醫(yī)保報銷。

2018年10月，廣州市已有28家定點醫(yī)療機構上線醫(yī)�；ヂ�(lián)網(wǎng)移動支付服務�；颊呔歪t(yī)時，可直接使用醫(yī)�；ヂ�(lián)網(wǎng)移動支付功能。

2019年，貴州省已將遠程醫(yī)療服務費用納入基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合報銷范圍，深度貧困縣患者可按常規(guī)醫(yī)療服務項目報銷遠程會診、遠程診斷等費用，報銷比例在70％－85％之間。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保還需跨過這些坎

縱觀貴州省、四川省、銀川市等持續(xù)探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為代表的地區(qū)可以發(fā)現(xiàn)，其互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式之所以備受關注，很大程度上歸功于他們在收費與報銷標準方面的突破。

2019年6月4日，國務院辦公廳關發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務的通知》（以下簡稱：“〔2019〕28號文件”），明確規(guī)定制定互聯(lián)網(wǎng)診療收費和醫(yī)保支付的政策文件，責任方依然為國家醫(yī)保局，且強調(diào)在2019年9月底前完成。這份文件一出，使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務在全國范圍內(nèi)正式納入醫(yī)保的趨勢日趨明朗。

春雨醫(yī)生公關總監(jiān)譚萬能表示，從日前發(fā)布的國辦發(fā)〔2019〕28號文件規(guī)定的時間節(jié)點看，目前已開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務的各省份，大概率今年都將逐步把互聯(lián)網(wǎng)診療的相關項目納入醫(yī)保支付的范疇。

無論是醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，還是企業(yè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，〔2019〕28號文件都標志著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式成為醫(yī)療服務體系中重要的一環(huán)的標志。接下來，就得按照現(xiàn)在的醫(yī)療服務體系的相關政策法規(guī)來制定互聯(lián)網(wǎng)治療的收費和醫(yī)保報銷等方面的政策文件。

盡管關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療納入醫(yī)保的探索從未停止，但是面對9月底全國統(tǒng)一的醫(yī)保政策，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還需要解決這兩個核心問題：

1、定價

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是一個典型的非標項目，各個平臺上根據(jù)醫(yī)生、服務項目的不同收取不同的咨詢費用。而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的核心是實體醫(yī)院，要想講互聯(lián)網(wǎng)診療項目納入醫(yī)院體系的收費項目，就必須要有對應的收費項目編碼才能進行收費。因此，對互聯(lián)網(wǎng)診療行為，需要統(tǒng)一定價，這對非標的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療來說，也是納入醫(yī)保前必須要做的事。

提到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的診療行為，大多數(shù)人首先想到的是價格昂貴且非標。服務項目沒有統(tǒng)一編碼，不在收費目錄內(nèi)，也就意味著，無法進入醫(yī)院的收入體系，在收支兩條線的醫(yī)院收費體系中，如果沒有收費目錄則無法由醫(yī)�；�金提供相應的報銷。

目前在解決定價問題上，江蘇省、貴州省、四川省、銀川市等地都有不同的嘗試。

以江蘇省為例，2018年10月，江蘇省制定了“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”服務項目試行價格進行了征求意見，“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”服務項目試行價格公示表中顯示，此次江蘇省公布了遠程會診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診、遠程診斷、遠程監(jiān)測四大類17項“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”服務小項目。

其中，遠程會診項目的價格在200元－600元之間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診的價格在10元—50元之間，遠程診斷的價格在40元－300元之間，遠程監(jiān)測由醫(yī)院自主定價。只取藥不需要新治療方案的病人不收費。

江蘇省部分“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”服務項目試行價格

一直以來的現(xiàn)狀是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務沒有確定的業(yè)務模式，物價部門無法核算成本和定價。即使在一些已有定價探索的省市，遠程會診的價格也會因醫(yī)療機構級別和參與醫(yī)生級別定價不同。如何將各地不同的互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務項目進行合理的分類，并將可以應該通過醫(yī)�；�金承擔的服務項目統(tǒng)一定價并納入報銷體系，還需在充分考慮遠程服務項目的成本的前提下合理定價。

2、異地結算

醫(yī)院的收入和支出是分開的兩條線，對于互聯(lián)網(wǎng)診療行為而言，不僅僅是慢性病患者的需求，對于疑難雜癥需要尋找優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的患者，將存在大多數(shù)異地患者發(fā)起遠程醫(yī)療的行為，那么最終就涉及異地結算。

單從互聯(lián)網(wǎng)的角度看，互聯(lián)網(wǎng)診療具有明顯的跨地域特征，企業(yè)更希望在制定了相應的收費標準和可納入報銷范疇的項目外，對互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保異地結算方面，有更好的制度設計。

由于互聯(lián)網(wǎng)的便利性，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院大多數(shù)為異地就醫(yī)行為，本地百姓通常還是更傾向?qū)嶓w就診。異地就診產(chǎn)生的費用，經(jīng)醫(yī)保異地結算需要醫(yī)�；�金負擔的部分，通常由就醫(yī)醫(yī)院記賬，醫(yī)院記賬的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機構負責與醫(yī)院結算，由省級經(jīng)辦機構負責清算。

在這樣的體系下，不僅對醫(yī)院的結算體系是一個考驗，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對接醫(yī)保系統(tǒng)來說，如果要實現(xiàn)實時結算，難度也相當大。

有了醫(yī)保后，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療會是一片坦途嗎？

那么互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為納入醫(yī)保，是不是就像實體醫(yī)院和實體診所一樣，能夠直接帶來更多患者，增加營收呢？

對于大多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)來說，納入醫(yī)保的消息是一項重大利好。但前述相關負責人表示，單純從醫(yī)院的角度，并不一定。如果是同一法人統(tǒng)一結算的情況下，互聯(lián)網(wǎng)診療納入醫(yī)保，大體就相當于一個新增科室的醫(yī)保報銷有了明確的標準。

大量互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)選擇自建或與實體醫(yī)療機構合作獲得象征合規(guī)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院牌照，到最后如果沒有轉(zhuǎn)化為患者處方，一來是診療行為并沒有完成，二來是患者體驗很難滿足，最終也無法形成盈利上的轉(zhuǎn)化。

因此，業(yè)內(nèi)人士猜想，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務進醫(yī)保的終極目標可能指向的是處方外流。

從目前的體系來看，承接處方外流的對象是處方共享平臺，這個平臺需要打通醫(yī)院信息系統(tǒng)（HlS系統(tǒng)）與藥店管理系統(tǒng)（ERP系統(tǒng)），形成以醫(yī)院為核心，各政府部門以及藥店共同建設的實現(xiàn)醫(yī)療機構處方、醫(yī)保結算和藥品零售互聯(lián)互通的完整體系�；ヂ�(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺最終將成為上連醫(yī)院、下連藥企的連接方。

4＋7帶量采購的背景下，給藥企的空間已經(jīng)急劇縮減，對于醫(yī)院而言，以藥養(yǎng)醫(yī)的時代正在過去，藥店更多地成為成本部門，將購藥空間放在院外，對于醫(yī)院而言可以降低藥占比，企業(yè)也可以省去藥品進院的成本環(huán)節(jié)，使患者更便利地購藥。

進行線上診療后，使用醫(yī)�？ㄖЦ�、結算，類似的處方外流在國內(nèi)廣東、浙江等地已有實踐。這也是真正實現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院打通C端客戶、醫(yī)院與藥企的目的。

另外，在實際操作方面，譚萬能表示，從目前各省出臺的配套文件看，互聯(lián)網(wǎng)診療的定價和報銷，很有可能參照部分省份的做法，比如“對基于互聯(lián)網(wǎng)開展的醫(yī)療服務項目，屬基本醫(yī)療服務的，按基本醫(yī)療服務價格項目規(guī)范執(zhí)行，并按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍；對競爭較充分、個性化需求較強的項目，實行市場調(diào)節(jié)價�！蓖瑫r，也不排除會引入諸如DRGs等體系。

因此，在實際細則出臺前，企業(yè)方更多的還是需要在信息互通和監(jiān)管合規(guī)性方面做相關的準備工作，一切都將在9月揭曉答案。

總的來說，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入醫(yī)保，可能是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在眾多波折中邁過的又一座大山，但山后并不意味著坦途，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)在應在與政府、醫(yī)院的對接中，適應自身角色的變化。好在從蠻荒到有序，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的市場正在慢慢好起來。

用互聯(lián)網(wǎng)技術改造醫(yī)療行業(yè)，時至今日仍然走得比較緩慢。其根本原因在于，對于醫(yī)生來說，看病是人命關天的事，這造就了醫(yī)療一直一來形成的信任模式，而這種信任是基于線下的直接接觸。這就是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療一直沒有切入診療核心的原因，即便是醫(yī)院對互聯(lián)網(wǎng)敞開了大門，首診和處方權仍然被緊緊攥住。

在這里，引用一位很有智慧的公眾號作者發(fā)表在2016年的一句話，同樣也適用于現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療——“這個行業(yè)太慢了。以至于在興起五年之后，大多數(shù)人都失去了耐心，開始急不可耐的唱衰。我沒有什么好辦法去改變這種唱衰的心態(tài)，只能不斷的去尋找和觀察這個行業(yè)里新的金礦和走向。好在，大多數(shù)時候當我看向未來時，還是能夠充滿樂觀�！�

當醫(yī)保配套在9月塵埃落定后，春風是否能如過往的所有利好一樣“又綠”互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，這次我們希望能政策帶來一些實際的數(shù)據(jù)成果。

＊封面圖片來源：動脈網(wǎng)記者拍攝。

文 ｜ 李艷瑜、羅美

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