“我們的互聯(lián)網(wǎng)診療不是做補充，而是要做部分替代�！边@是北京大學腫瘤醫(yī)院信息部主任衡反修在介紹互聯(lián)網(wǎng)診療建設思路時，反復強調(diào)的一句話。

作為腫瘤領域高水平的三甲醫(yī)院，北京大學腫瘤醫(yī)院今年加速推動互聯(lián)網(wǎng)診療服務。在線復診正式上線近1個月以來，單日的互聯(lián)網(wǎng)診療量已占線下門診量的30％。并且這30％均是進行了具體治療措施的復診，或開處方、或開檢驗檢查，不包含線上咨詢。盡管在復工復產(chǎn)的大趨勢下，比例近期有所下降，但總量依舊持續(xù)提升。

北京大學腫瘤醫(yī)院到底是怎么做到的？我們到院內(nèi)實地探訪，從信息部主任、臨床醫(yī)生、患者等不同視角和體驗，梳理出了醫(yī)院建設互聯(lián)網(wǎng)診療的路徑與經(jīng)驗。

為什么力推互聯(lián)網(wǎng)診療？

在復旦版2018年度腫瘤科聲譽排行榜上，北京大學腫瘤醫(yī)院排名第五。作為國內(nèi)腫瘤領域最權(quán)威的醫(yī)療機構(gòu)之一，北京大學腫瘤醫(yī)院在發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療的動力上，面臨著來自醫(yī)院門診結(jié)構(gòu)、患者結(jié)構(gòu)等內(nèi)部原因，也面臨著來自疫情防控、政策推動等外部原因。

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內(nèi)因：患者生存期延長，復診患者比例高

北京大學腫瘤醫(yī)院現(xiàn)有34個臨床科室、14個醫(yī)技科室和17個基礎研究科室。醫(yī)院的腫瘤學是國家重點學科，腫瘤科、病理科是國家臨床重點�？�，此外還有多個北京市重點學科以及北京市中醫(yī)管理局重點學科。醫(yī)院還設有惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點實驗室、惡性腫瘤轉(zhuǎn)化研究北京市重點實驗室。

在腫瘤學基礎理論研究、常見主要腫瘤的臨床診斷與治療、胃癌、食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場的預防干預研究等領域，北京大學腫瘤醫(yī)院均有創(chuàng)新與領先的成績，在國內(nèi)外頗具影響。

北京大學腫瘤醫(yī)院

隨著醫(yī)院研究能力、診療能力和整體知名度的持續(xù)提升，其醫(yī)療服務量也節(jié)節(jié)攀升。2019年門診量超過73．7萬人次，手術量1．6萬臺，出院人次數(shù)8．9萬。

“目前我們一般把腫瘤也作為慢性病看待，但它又存在特殊性�！北本┐髮W腫瘤醫(yī)院頭頸外科醫(yī)生孫俊勇表示，感冒、常見慢性病已經(jīng)有了高度標準化的診療路徑，而腫瘤還是一個充滿未知的領域，普遍認為腫瘤的風險比其他疾病高，采用的多是專家型診療方式。所以，患者更傾向于在出院后找自己的主治醫(yī)生復診。

疾病的特殊性和患者心理的特殊性，使得醫(yī)院除了收治新病人之外，還需為大量的復診患者服務，且一名出院患者或手術患者需要進行多次復診。近年來，隨著腫瘤診療技術的進步，患者生存期越來越長，復診患者也在逐漸增加。據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計，目前門診中的復診患者達87％。

由于號源有限，在復診患者比例高的情況下，初診患者的就診機會就受到了擠壓。若初診患者難約號，那么，醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以獲得充分釋放。

醫(yī)院診療能力強、名氣大，同時吸引了外地的疑難重癥患者前來治療。外地患者前來就醫(yī)，自然是舟車勞頓，尤其是出院后的復診，耗時耗力奔波在北京與居住地之間，買機票、訂住宿，提前到京等待，時間和經(jīng)濟成本都很高。

復診患者占比高、外地患者就醫(yī)成本高，這兩項關鍵指標促使醫(yī)院急需利用互聯(lián)網(wǎng)提高復診效率。高效復診既能方便患者，降低患者成本；也能為新患者、尤其是疑難重癥患者留出更多就醫(yī)機會和時間，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療的可及性。

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外因：疫情防控需求成為建設契機

除了內(nèi)部原因外，外因也是推動醫(yī)院發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療的契機。

今年疫情以來，北京經(jīng)歷了幾個防控形勢嚴峻的階段：首先是1－2月與全國共同抗疫的階段，之后是3月境外輸入防控階段，此后又經(jīng)歷了6月的新發(fā)地疫情防控。

為了滿足疫情期間患者的就診需求，北京加快了推動互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展的步伐，陸續(xù)通過北京協(xié)和醫(yī)院、阜外醫(yī)院、中日友好醫(yī)院等一批知名醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療資質(zhì)。北京市醫(yī)保局還制定了互聯(lián)網(wǎng)復診項目價格和醫(yī)保支付政策，開展“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)保服務，明確結(jié)算流程和規(guī)范。

疫情進入常態(tài)化防控之后，北京二級以上醫(yī)療機構(gòu)非急診也全面實施了預約常態(tài)化機制，改善門診秩序，引導錯峰就診。同時繼續(xù)鼓勵互聯(lián)網(wǎng)診療、在線結(jié)算、藥品配送等服務。

在政策和主管部門推動下，基于疫情防控現(xiàn)狀，原本就有互聯(lián)網(wǎng)診療建設需求的北京大學腫瘤醫(yī)院順勢而為，著手進行流程設計、系統(tǒng)搭建、資質(zhì)申請、醫(yī)保對接等工作。

疫情期間防止人群聚集，北京大學腫瘤醫(yī)院門診大廳的座椅每隔一個位置才能使用

互聯(lián)網(wǎng)診療如何定位？

北京大學腫瘤醫(yī)院在4月獲批互聯(lián)網(wǎng)診療服務資質(zhì)之后，于6月上線互聯(lián)網(wǎng)診療服務。上線初期，主要聚焦在功能完善、流程優(yōu)化方面。衡反修介紹，在前期，互聯(lián)網(wǎng)復診功能主要依靠腫瘤患者、臨床試驗患者在病友群內(nèi)相互轉(zhuǎn)告。

北京大學腫瘤醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的推動進程，動脈網(wǎng)制圖

6月24日，北京大學腫瘤醫(yī)院實現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)診療醫(yī)保支付。當天醫(yī)保支付在西院區(qū)上線，在線復診量就達到了西院區(qū)總門診量的33％。

經(jīng)過前期磨合，醫(yī)院于7月15日正式推出互聯(lián)網(wǎng)診療服務，并通過醫(yī)院微信、院內(nèi)展板推廣。

北京大學腫瘤醫(yī)院門診大廳內(nèi)，互聯(lián)網(wǎng)診療的宣傳展板

線上門診開診以來，在線復診患者逐漸增加，由每日幾十例增至數(shù)百例。截至8月7日，全院共有20個科室125位醫(yī)生出互聯(lián)網(wǎng)門診，已累計完成超過7400位患者的線上復診。平均每天有超過25位醫(yī)生，包括知名專家、教授在線為復診患者提供服務，單日診療量近400人次，占醫(yī)院日均門診量近20至30％。并且這是解決了患者實際需求的問診量，不包括患者因掛錯號等原因，只進行了簡單交流的咨詢量，這種情況醫(yī)院也對患者做退費退號處理。

今年以來，武漢因抗疫需要也大力發(fā)展了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。據(jù)湖北日報報道，武漢市衛(wèi)健委統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，5月中旬，武漢連續(xù)6日的網(wǎng)上診療量達到8626人次，占線下診療量的7．4％。隨著疫情防控常態(tài)化，線上診療量呈下降趨勢，而線下診療量正逐步回升。

相比之下，北京大學腫瘤醫(yī)院在常態(tài)防疫期間，互聯(lián)網(wǎng)診療量仍逐漸上升，且占總門診量的比重高。

從衡反修的介紹中能看出，北京大學腫瘤醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療做了兩個最基本的定位。

首先，定位于解決實質(zhì)性的復診，例如開處方、開檢驗檢查等，而不是輕問診、在線咨詢。其次，不同于許多公立醫(yī)院將互聯(lián)網(wǎng)診療看作錦上添花、線下補充，北京大學腫瘤醫(yī)院將線上視為線下的替代，希望逐步將更多復診患者轉(zhuǎn)移到線上。

這兩個定位既出于患者需求、診療特征的考慮，也因為醫(yī)院希望將有限的資源用于患者實質(zhì)性的醫(yī)療診治，而不是僅僅做建議性的咨詢服務方面。

北京大學腫瘤醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療項目，資料來源：醫(yī)院官微，動脈網(wǎng)制圖

同時，通過互聯(lián)網(wǎng)開具的檢查檢驗項目，醫(yī)院也做了嚴格界定。常規(guī)項目如血常規(guī)、生化、CT、超聲等可以在線上開具，而病理、基因檢測、化療處方簽等復雜項目，出于診療安全考慮，暫時不提供線上開具。

功能和流程如何最大限度優(yōu)化？

在明確了互聯(lián)網(wǎng)診療定位的基礎上，醫(yī)院在系統(tǒng)搭建過程中，主要從患者和醫(yī)生兩個用戶端去考慮流程設計與優(yōu)化。

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患者端線上線下一體化就診基本形成

目前，患者通過互聯(lián)網(wǎng)就診的流程如下：

北京大學腫瘤醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療的患者就醫(yī)流程，資料來源：醫(yī)院官微，動脈網(wǎng)制圖

整個流程大致分為5個步驟：

線上預約。醫(yī)院提前一周放號，患者根據(jù)醫(yī)生排班預約；預約成功后，可收到短信和APP推送提醒。

在線就診。線上號源半日有效，就診當日準備好手機，確保網(wǎng)絡通暢，可以在任何場合候診。就診時，醫(yī)生可在線開處方，也可開出檢查檢驗。

檢查預約。如果醫(yī)生開具了檢驗檢查，系統(tǒng)會自動為患者預約檢查檢驗時間，患者也可根據(jù)自己的安排，在APP更改預約時間。

繳費。非北京醫(yī)保患者線上線下均可繳費，北京醫(yī)�；颊叱�了醫(yī)事服務費可線上完成，其他需到醫(yī)院繳費。同時，繳費時限有限制。

檢查取藥�；颊叩结t(yī)院檢查和取藥可在同一天進行，外地患者也可在當?shù)刭徦幒妥龀Ｒ?guī)檢查。

醫(yī)院大廳的互聯(lián)網(wǎng)診療自助服務機，是線上線下流程的連接點（如檢查單打�。�

至此，患者端的線上線下流程基本形成。醫(yī)保支付因北京均未實現(xiàn)脫卡結(jié)算，只能使用實體卡片，所以需要患者到院結(jié)算。此外，影像類需要依靠醫(yī)生經(jīng)驗來判斷的檢查，醫(yī)院仍建議外地患者每年回醫(yī)院檢查一次。

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醫(yī)生端操作便捷，無需改變原有習慣

“后臺功能要始終圍繞醫(yī)生需求來進行。如果醫(yī)生用得不順手，互聯(lián)網(wǎng)診療推動就很難。”衡反修表示。

醫(yī)院信息部與信息化服務商協(xié)同進行技術開發(fā)與對接，例如：信息部負責線下HIS改造、原來醫(yī)院患者線上服務平臺——“北腫云病歷”APP服務商（北京嘉和美康）負責互聯(lián)網(wǎng)診療線上開發(fā)……最終，互聯(lián)網(wǎng)診療平臺與HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)打通，醫(yī)生接診時僅多了視頻、圖文的聊天窗口，處方、檢驗檢查等只需在原有的HIS門診醫(yī)生站系統(tǒng)中操作，并一鍵發(fā)送給患者�；颊咭材茉贏PP上查收處方、檢查結(jié)果等重要信息，快速、直接的醫(yī)患對接得以實現(xiàn)。

7月30日，孫俊勇在網(wǎng)絡診室接診時，左側(cè)是裝有醫(yī)院原有信息系統(tǒng)的電腦，右側(cè)是裝有攝像頭、進行互聯(lián)網(wǎng)診療的電腦。右側(cè)電腦上，顯示了患者的預約、報到、就診狀態(tài)，以及視頻和文字對話框。

北京大學腫瘤醫(yī)院頭頸外科醫(yī)生孫俊勇在網(wǎng)絡診室接診

一名甲狀腺癌手術的患者復診時間到了，孫俊勇點擊視頻圖標，很快就與患者接通了對話。患者的手術周邊位置近期疼痛，孫俊勇指導患者移動攝像頭，查看之后初步判斷問題不大，建議B超檢查。隨后，孫俊勇在左側(cè)電腦上開出檢查單，一鍵發(fā)送給了患者�！皩︶t(yī)生來說，無需改變原有習慣。視頻問診、文字交流也很簡單，就像在網(wǎng)上聊天一樣�！睂O俊勇表示。

同時，由于互聯(lián)網(wǎng)診療平臺與醫(yī)院原有系統(tǒng)的高度互通，醫(yī)生在線上接診時，還可為患者安排一系列的需求。一位患者復診時，醫(yī)生開出處方的同時，發(fā)現(xiàn)她本該定期進行的大檢查還沒做，所以開具了檢查單。患者希望大檢查完成后，能在線下面診，當面溝通檢查結(jié)果。醫(yī)生查看號源后，又立即為患者預約了最近的線下號源。并提醒患者，可以在線下就診當天的上午到醫(yī)院做檢查，下午找醫(yī)生看結(jié)果。

也就是說，短短幾分鐘的視頻交流，醫(yī)生為患者解決了開藥、約檢查、約下次面診的一連串問題。而在過去，這些問題可能需要患者往醫(yī)院跑幾趟。

盡管受到醫(yī)保結(jié)算、檢查項目特殊性等客觀原因影響，患者仍需定期到醫(yī)院，但整體上看，患者體驗有明顯改善、醫(yī)生操作便捷，醫(yī)院已在現(xiàn)有條件下進行了最大程度的流程優(yōu)化，這也是互聯(lián)網(wǎng)診療量能在短期內(nèi)快速提升的原因之一。

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藥品配送、醫(yī)生移動問診等功能將完善

由于互聯(lián)網(wǎng)診療定位單純、醫(yī)生操作簡單，所以，醫(yī)院無需配備單獨的運營團隊。日常工作中，由衡反修帶領的信息部協(xié)調(diào)后續(xù)的功能開發(fā)，以及收集醫(yī)生需求和患者反饋進行系統(tǒng)功能優(yōu)化。

目前，北京大學腫瘤醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療還只是開了一個頭，衡反修已經(jīng)列出了接下來急需完善的功能清單。例如：

藥品配送。由于部分腫瘤藥物需通過冷鏈物流配送，這項服務要在確保藥品配送安全的基礎上進行。

醫(yī)生問診的移動化。目前醫(yī)生只能在工作時間從PC端接診，醫(yī)生移動端打通后，還能隨時利用碎片時間接診。

增加互聯(lián)網(wǎng)診療的入口，增加微信小程序、PC端，讓患者有更多選擇。

此外，通過技術和流程的升級，來提高醫(yī)患效率，例如人臉識別核對患者身份、線上知情同意簽署、自助出入院等等。

醫(yī)生功能完善后，線上線下流程將進一步結(jié)合，增加醫(yī)生和患者的使用動力。

經(jīng)驗總結(jié)

盡管北京大學腫瘤醫(yī)院作為腫瘤�？漆t(yī)院，與同等級的綜合醫(yī)院和其他�？漆t(yī)院相比，有諸多特殊性。但我們通過梳理其互聯(lián)網(wǎng)診療的建設路徑，仍然發(fā)現(xiàn)一些值得借鑒的經(jīng)驗。

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第一，準確找到醫(yī)院價值和醫(yī)生價值。

北京三級醫(yī)院的醫(yī)事服務費（即掛號費）普通門診為50元，副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家分別為60元、80元、100元。按照國家醫(yī)保局規(guī)定，公立醫(yī)療機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)復診，由不同級別醫(yī)務人員提供服務，均按普通門診診察類項目價格收費。

北京大學腫瘤醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)門診中，各個級別的醫(yī)生均有出診，但醫(yī)事服務費均為50元。也就意味著醫(yī)院收入、高級別的醫(yī)生收入受到影響。

線上線下復診費的差距，是不少公立醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療積極性不高的原因之一。據(jù)衡反修介紹，北京大學腫瘤醫(yī)院自上而下大力推動互聯(lián)網(wǎng)診療，雖然復診費有一定損失，但在復診效率提升后，醫(yī)院有更多資源收治初診患者，尤其是疑難重癥患者，積累更多病例有助于醫(yī)院的學科建設，進而持續(xù)提升影響力。

對醫(yī)生而言，同樣如此。孫俊勇介紹，醫(yī)生經(jīng)驗積累一定離不開對大量不同的患者診療�！叭绻�每天最好的狀態(tài)用在了簡單的復診，有可能初診患者來時已經(jīng)很疲倦了。”在孫俊勇看來，理想的狀態(tài)是利用碎片時間做復診，將精力最充沛的時段充分地留給初診患者。“這樣一來，不會三五分鐘就把患者看完，而是能看更長時間，讓患者滿意，醫(yī)生也能得到更好的成長�！�

當醫(yī)院和醫(yī)生都能清晰意識到一件事情給自身帶來的價值時，推動過程自然更順利。

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第二，切合實際，化繁為簡。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療經(jīng)過近幾年的發(fā)展，圍繞在線復診形成了覆蓋信息、工具、醫(yī)療、藥品和保險的一系列服務。而北京大學腫瘤醫(yī)院只保留核心的復診以及相關的藥品、醫(yī)保服務。這有利于集中精力快速梳理流程，并在后續(xù)進行深度優(yōu)化。避免服務類型過多，都想做，但可能都做不好。

當然，這也要取決于醫(yī)院的�？铺攸c，腫瘤醫(yī)院重在提高患者生存率、提高術后生活質(zhì)量，患者治病需求遠大于消費需求。其他醫(yī)院也需根據(jù)患者需求，精準制定互聯(lián)網(wǎng)服務的范圍。

受疫情影響，全國醫(yī)療機構(gòu)服務量整體下降，4月才開始逐漸回升。而北京經(jīng)歷了幾次的疫情嚴控階段，醫(yī)院線下服務受到的影響更加明顯。在北京大學腫瘤醫(yī)院就醫(yī)的患者，原本大多來自北京以外的地區(qū)，衡反修介紹，疫情以來，外地患者比例下降，與北京本地患者的比例由原來的2：1降到了1：1。

互聯(lián)網(wǎng)診療既是醫(yī)院開拓的新服務，也是逐漸恢復服務量的方式之一。接下來，隨著醫(yī)生移動端接診、藥品配送等服務的開通，北京大學腫瘤醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療量有望進一步提升。

在本次走訪中，我們還發(fā)現(xiàn)一個有意思的現(xiàn)象：有患者預約了線上號源后，仍然在就診當天來到了醫(yī)院。一方面是認為見到醫(yī)生更踏實，另一方面是以為需要到醫(yī)院就診�；ヂ�(lián)網(wǎng)診療的患者教育、習慣培養(yǎng)，在疫情期間已經(jīng)取得了不小進展，但從這個細節(jié)來看，這方面仍有很長的路要走。不只是某一家醫(yī)院需要培養(yǎng)，更需要行業(yè)共同的努力。

作者：張曉旭