6月30日，杭州；7月1日，長沙、貴陽、連云港。

兩天之內(nèi)，4個城市接連推出了定制化普惠型補充醫(yī)療保險（簡稱普惠險）。至此，繼深圳、南京、珠海、廣州、佛山、惠州、蘇州和成都之后，普惠險陣營又增加了4個城市。

這個支付方承擔(dān)什么樣的角色？從一個極端案例中能看得很直觀：

“深圳某市民在香港大學(xué)深圳醫(yī)院住院治療235天，總醫(yī)療費用為455萬多元，其中醫(yī)保報銷近277萬元，目錄外的自費費用近13．6萬元，目錄內(nèi)的自付費用約為165萬元，深圳市的重特大疾病補充醫(yī)療保險報銷賠付近115萬元。

總共455萬的醫(yī)療費用，醫(yī)保支付61％，普惠險支付25％，個人自付14％。雖然60多萬仍然不是小數(shù)目，但相比170多萬，家庭負(fù)擔(dān)還是大大減輕了�！�

今年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出：到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險，商業(yè)健康保險共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

普惠型城市醫(yī)療險是由政府組織、商保承辦，其特點是：報銷型醫(yī)療險、拓展既往癥、目錄外和健康管理，一般可以提高保障水平10％～20％，也期待能夠解決目錄內(nèi)自付和目錄外自費金額較高的問題。

各地普惠險包括醫(yī)保目錄內(nèi)自付報銷、目錄外自費報銷以及目錄外高額新特藥等的報銷。不同處在于定價、免賠額和報銷比例的設(shè)定、新特藥品種的選擇以及是否包含既往病史。我們舉例深圳、南京、珠海、佛山、杭州所做的普惠險的一些局部特征如下，做些比較：

“2015年深圳率先推出重特大疾病補充醫(yī)療保險，參保人群為：參加醫(yī)保（含既往癥）。2020年參保人數(shù)達(dá)到752萬人、保費30元／人。五年合計賠付8．7億元，保費總計8．1億元。

2019年初南京“惠民�！倍▋r在49元，然而最終的參保人數(shù)僅為38萬人，2020年版保費上調(diào)為99元。而珠海、佛山的城市普惠險同期保費已分別達(dá)到190元／年和185元／年。

最新推出的杭州版，年繳費59元，最高可獲得200萬元的保額。醫(yī)保目錄范圍內(nèi)，自費超過2萬元之外報銷75％；使用指定的高額腫瘤和罕見病藥品，不設(shè)免賠額，報銷75％�！�

目前，普惠型補充醫(yī)療保險在一二線城市落地形勢一片大好。值此關(guān)鍵時刻，我們從該類產(chǎn)品的現(xiàn)狀、根本定位、應(yīng)堅持的原則出發(fā)，談其在多層次醫(yī)保體系下扎實穩(wěn)健發(fā)展的適宜性。

01

普惠險不以盈利論長短

普惠險是商保公司深度參與設(shè)計并承辦的一類產(chǎn)品，這類產(chǎn)品綁定著一個經(jīng)營者悖論：即不可以盈利論短長。據(jù)報道，某城市最開始一年的產(chǎn)品賠付率只有35％，甚至只有商業(yè)健康保險賠付率的一半左右。這并不是運氣好，恰恰相反，這種現(xiàn)象被視為建設(shè)失敗，有出局危險。

普惠險既有當(dāng)?shù)卣�府支持，又有地域自然壟斷。普惠險就必須堅持政策公益性、非營利性。對于上面提到某產(chǎn)品單年度賠付率嚴(yán)重過低的情形，就迫切需要應(yīng)對社會輿情反響，對產(chǎn)品的資金池進行保全，對感到失望的權(quán)利人群給予補償，向可能受波及影響的同行尋求諒解。

02

普惠險不需要盈利模式

商保公司從涉足普惠險開始，就不應(yīng)將盈利作為主要目的。盈利過高往往比盈利過低、出現(xiàn)虧損還危險。在最初跑數(shù)據(jù)、摸經(jīng)驗的幾年，如果一直沒能出現(xiàn)單年度虧損，反而能折射出公司能力、戰(zhàn)略上的欠缺。個別商保公司可能在具體產(chǎn)品直接夾帶隱性變現(xiàn)渠道，應(yīng)予治理。

我們建議：越是可能成為隱性變現(xiàn)渠道的設(shè)計或?qū)嵤┘?xì)節(jié)，越應(yīng)被納入三醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)保改革的即時重點監(jiān)控。特別以普惠險對新特藥的支付舉例，應(yīng)參照戰(zhàn)略購買原則、招采＋談判機制遴選性價比高、降價水平合理的藥品入圍，而不能通過偷換市場概念，實際鉆政策空子。

03

普惠險要嚴(yán)防欺詐騙保

做個可能不恰當(dāng)?shù)谋确剑浩墼p騙保之于基本醫(yī)保，好像是長效的，不明顯卻不得了。欺詐騙保之于商業(yè)保險，好像是速效的，贏一下就發(fā)達(dá)了。在普惠險這里，兩種效果匯合了，兩類作案人員也匯合了。普惠險得天時地利，正好可以作為醫(yī)保、商保合作打擊欺詐騙保的灘頭。

具體來說：在新醫(yī)改、醫(yī)保改革的現(xiàn)階段，正在推進住院、門診費用分別的支付改革，在醫(yī)保制度內(nèi)，這兩種費用情形是能拎得清的。轉(zhuǎn)過來看普惠險，麻雀雖小其實也不小，既然涵蓋了目錄內(nèi)外的住院門診費用報銷，理應(yīng)細(xì)分審核、管理模塊，否則就落后于新醫(yī)改理念。

04

普惠險摸索期有暫時性

承辦各城市普惠險的商保公司應(yīng)認(rèn)識到：一是憑什么與某城市建立長期合作關(guān)系，就算你水平、付出全部達(dá)到了，從法理、合理角度不一定站得住腳壟斷。二是某城市與相鄰城市間，憑什么長期保持普惠險產(chǎn)品的碎片化狀態(tài)，如果長期保持碎片化，那一定是在消亡的進程。

所以，無論哪家商保公司目前拿下多少個地方城市的普惠險合作地位，這都是暫時的。借用藥品帶量采購協(xié)議的概念，現(xiàn)有合作是有合同期限的、未來是分分鐘可被合理依規(guī)做常態(tài)循環(huán)替換的。商保公司須及時超脫，既回歸商業(yè)初心，做大名譽；也葆持改革情懷，擁抱變化。

05

普惠險盼形成短期共贏

普惠險并不是整合醫(yī)保的商保補充市場，因為普惠險要從社會以自愿形式籌資，普惠險與醫(yī)保還是競爭關(guān)系。所謂短期共贏，不僅不是撈一桶金就跑路的意思，更想說：普惠險和醫(yī)保在不可預(yù)測長短的蜜月期內(nèi)，為彼此長遠(yuǎn)發(fā)展利益找到短期共贏的實在業(yè)績，要多做嘗試。

比如前面提高深圳某市民總醫(yī)療費用高達(dá)450多萬，醫(yī)保報銷達(dá)280萬，這其實是很多家庭、個人在享受醫(yī)保待遇時無法企及的水平。綜合金融公司從中是否看到百萬醫(yī)療抵押貸款的必要商機呢？對醫(yī)保來說，當(dāng)然希望商保公司把產(chǎn)品做細(xì)、做深，得失留下來，都用于參考。

06

普惠險必須有合理邊界

從基本醫(yī)保制度來說，我們關(guān)心參保、籌資、待遇、支付、監(jiān)管、管理等。商保公司負(fù)責(zé)設(shè)計和承辦的普惠險的所有創(chuàng)新做法，最終要歸到這些維度上辯證看待。當(dāng)然，商保公司也可能希望普惠險的最終歸宿是長成商業(yè)醫(yī)療保險的模樣，這在醫(yī)保、商保之間總會有些博弈。

普惠險既然要堅持非營利性，商業(yè)醫(yī)療保險又是營利性的，在掌握平衡的天平上，普惠險就必須靠近醫(yī)保這一邊。地方城市為此要做非營利性的爭取或要求。在我們看，普惠險一要明確項目經(jīng)辦開支預(yù)算和管理利潤；二是盡量少用咨詢公司，應(yīng)鼓勵商保公司直接、深刻參與。

07

普惠險應(yīng)審慎藥險合作

這一條分析結(jié)合前面提到普惠險對高額新特藥支付報銷的情況繼續(xù)展開。在《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，提出健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，統(tǒng)籌規(guī)劃各類醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展。藥險合作與這一任務(wù)目標(biāo)相比，處在邊緣、格局不大、形式和效果都極為狹隘。

假如普惠險沒有率先對目錄外新特藥開展類似于醫(yī)保戰(zhàn)略購買所做的實踐或參照，普惠險對高額新特藥的支付管理水平雖然惠于民生，也存在與人民利益背道而馳的危險。藥險合作的機制和效率應(yīng)服從藥品價格改革的科學(xué)合理性和競爭特點，讓藥險合作為普惠險提供支持。

08

普惠險未來歸宿向何方

通過在一個特定時期、階段內(nèi)開誠布公的合作，醫(yī)保、商保永遠(yuǎn)不可能并軌。在我們看，普惠險將實現(xiàn)：回歸醫(yī)保軌道的必然、跨區(qū)域運營的自然、促進商保發(fā)展的偶然。通過合作，醫(yī)保為落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助拓寬了試驗田，商保也得到它認(rèn)為價值的試驗數(shù)據(jù)。

普惠險與醫(yī)保的大額、大病保險在使用價值上沒有本質(zhì)的不同，未來普惠險跑成熟的體量、視野可能匯編入醫(yī)保的大額、大病保險。既然叫普惠險，當(dāng)前，如果要求對貧困地區(qū)試點去做，商保公司又有多少熱情響應(yīng)呢？只在一二線城市做，總有緣木求魚、居安思危的感覺。