9月9日，中國銀保監(jiān)會辦公廳發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》），新規(guī)明確了健康管理的概念，且健康管理服務(wù)在保險(xiǎn)產(chǎn)品中的成本占比最高可達(dá)20％。

近年來健康險(xiǎn)行業(yè)處于高速發(fā)展期，健康險(xiǎn)公司往往需要采購健康管理服務(wù)。因此，《通知》對健康管理行業(yè)來說，無疑是重大利好。

與此同時(shí)，《通知》對保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)健康管理內(nèi)容、開展第三方合作等事項(xiàng)提出了具體要求。所以，也直接影響著健康險(xiǎn)行業(yè)。

如今，健康險(xiǎn)與健康管理融合發(fā)展已成為大趨勢。那么，《通知》會給健康管理、健康險(xiǎn)兩個(gè)領(lǐng)域分別帶來什么影響？又如何促進(jìn)二者真正融合？動脈網(wǎng)第一時(shí)間采訪了多位業(yè)內(nèi)人士，共同進(jìn)行分析。

新規(guī)體現(xiàn)四大亮點(diǎn)

《通知》發(fā)布后，銀保監(jiān)會針對其制定背景、思路等做了介紹。結(jié)合銀保監(jiān)會解讀與業(yè)內(nèi)人士分析，我們看到《通知》主要有四大亮點(diǎn)。

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明確健康管理服務(wù)概念和分類

何為健康管理？由不同的主體實(shí)施、在不同的應(yīng)用場景下，可以有太多答案。在健康險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，此次《通知》對健康管理作出了定義，即：對客戶健康進(jìn)行監(jiān)測、分析和評估，對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)的行為，共包含健康體檢、健康咨詢、健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、康復(fù)護(hù)理等七大類。

智云健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人劉雪劍認(rèn)為，上述分類體現(xiàn)了對客戶全周期管理的原則，從健康體檢到疾病預(yù)防，再到之后的慢病管理，以及就醫(yī)后的康復(fù)護(hù)理，是完整的鏈條，體現(xiàn)了新規(guī)對健康管理有更系統(tǒng)的要求。

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強(qiáng)調(diào)健康管理服務(wù)的科學(xué)合理

現(xiàn)階段，健康險(xiǎn)產(chǎn)品中健康管理服務(wù)包含的細(xì)分項(xiàng)目眾多，小到預(yù)約掛號，大到腫瘤放療項(xiàng)目。

銀保監(jiān)會有關(guān)部門負(fù)責(zé)人在介紹《通知》制定背景時(shí)表示，目前保險(xiǎn)行業(yè)開展的健康管理業(yè)務(wù)一定程度上存在服務(wù)質(zhì)量不高、服務(wù)內(nèi)容繁雜、服務(wù)邊界不清的問題，甚至異化為獲客工具和手段。

《通知》明確，健康管理服務(wù)的終極目的是提升健康水平、降低醫(yī)療費(fèi)用，因此，要求健康管理內(nèi)容遵循科學(xué)性、合理性、安全性、有效性、客觀性等原則；保險(xiǎn)公司根據(jù)自身服務(wù)能力、客戶需求和健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)特性，科學(xué)合理設(shè)定健康管理服務(wù)內(nèi)容、確定服務(wù)價(jià)格。

“健康險(xiǎn)有兩種，好賣的和有效的�！北ｋU(xiǎn)極客CEO任彬表示，部分好賣的健康險(xiǎn)為了迎合客戶心理，會包裝進(jìn)各種類型的服務(wù)。但實(shí)際上健康險(xiǎn)的價(jià)值應(yīng)該體現(xiàn)在有效性上，應(yīng)該通過醫(yī)療服務(wù)和健康管理轉(zhuǎn)移支付，讓用戶降低生病的風(fēng)險(xiǎn)。

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完善健康管理服務(wù)的運(yùn)行規(guī)則

保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)，需要由內(nèi)部團(tuán)隊(duì)和第三方來共同進(jìn)行�！锻ㄖ�》對保險(xiǎn)公司組織管理、制度建設(shè)、從業(yè)人員、人才培養(yǎng)、信息系統(tǒng)，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作范圍和資質(zhì)條件、遴選考核、合作協(xié)議、服務(wù)監(jiān)督、質(zhì)量評價(jià)等要求都進(jìn)行了明確。

這也就意味著保險(xiǎn)公司對外采購健康管理服務(wù)、第三方合作的過程，既是正常的商業(yè)合作，又要按照《通知》的規(guī)定，對供應(yīng)商嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。

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強(qiáng)化健康管理服務(wù)的監(jiān)督管理

此外，《通知》明確了保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的合規(guī)要求和內(nèi)部問責(zé)機(jī)制，對保險(xiǎn)公司開展健康管理服務(wù)的信息報(bào)送、重大事故應(yīng)急處置與報(bào)告等提出了要求。

按照規(guī)定，保險(xiǎn)公司的健康管理業(yè)務(wù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)信息需每半年報(bào)送一次，內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、有據(jù)可查。

綜合上述亮點(diǎn)來看，健康管理服務(wù)的定義與分類是此次《通知》的核心，另外三大亮點(diǎn)都是對核心的支撐，通過各項(xiàng)規(guī)則來促進(jìn)健康管理真正發(fā)揮價(jià)值。

“《通知》將激勵(lì)險(xiǎn)企進(jìn)行健康險(xiǎn)產(chǎn)品的供給側(cè)改革，并倒逼健康管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量等不斷提升�！泵罱】礐OO谷書鋒表示。

2萬億市場規(guī)模下，健康管理空間增大

實(shí)際上，主管部門并非第一次對健康險(xiǎn)產(chǎn)品中的健康管理服務(wù)做出定義。早在2012年，原保監(jiān)會就已出臺政策，明確了保險(xiǎn)公司可以在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中提供健康管理服務(wù)，且規(guī)定了健康管理的概念、分類以及在健康險(xiǎn)產(chǎn)品中的成本占比。

2019年，銀保監(jiān)會頒布新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》，其中第六章為“健康管理服務(wù)與合作”，共8條規(guī)定涉及健康險(xiǎn)與健康管理的融合，提高了健康管理在健康險(xiǎn)產(chǎn)品中的成本占比。

2020年，中國銀保監(jiān)會辦公廳《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司健康管理服務(wù)的通知》再次界定了健康管理的概念和分類，替代2012年版的規(guī)定。

上述三項(xiàng)政策對比來看，健康管理主要在概念、服務(wù)分類以及成本占比三方面發(fā)生了變化。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品中健康管理服務(wù)新舊規(guī)定的對比，資料來源：銀保監(jiān)會官網(wǎng)，動脈網(wǎng)制圖

關(guān)于健康管理概念，2012年版的規(guī)定強(qiáng)調(diào)“改善健康狀況”，2020年版則強(qiáng)調(diào)“保持健康狀態(tài)”。顯然，后者的要求比前者更高，也就需要更多管理手段來實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，2020年版更加強(qiáng)調(diào)對健康狀況的監(jiān)測、分析、評估和干預(yù)。

“例如，健康管理大數(shù)據(jù)平臺可以利用可穿戴設(shè)備跟蹤客戶健康狀況，使健康管理服務(wù)的切入點(diǎn)前移�！惫葧�鋒介紹，一旦在定期監(jiān)測期間發(fā)現(xiàn)客戶存在某種健康隱患，及時(shí)為其進(jìn)行生活方式管理或就醫(yī)推薦，可防止客戶罹患重大疾�。幻罱】荡饲耙褳槿吮＝】惦U(xiǎn)、平安健康險(xiǎn)等多家險(xiǎn)企接入了標(biāo)準(zhǔn)化健康數(shù)據(jù)SDK等能力，同時(shí)提供健康行為管理服務(wù)�！霸谛乱�(guī)促進(jìn)下，未來健康管理企業(yè)與保險(xiǎn)公司的合作將越來越寬廣和深入。”

關(guān)于健康管理分類，2012年版僅5項(xiàng)，2020年版增加至7項(xiàng)。其中最大變化在于兩點(diǎn)：一是慢病管理單獨(dú)列為一項(xiàng)，相較于此前的疾病管理更加精準(zhǔn)；二是增設(shè)了康復(fù)護(hù)理的項(xiàng)目。

“慢病管理作為健康管理中的一個(gè)單獨(dú)項(xiàng)目列出，說明銀保監(jiān)會對慢病管理的價(jià)值是非常認(rèn)可的。”劉雪劍介紹，過去很少有保險(xiǎn)公司將慢病管理作為賣點(diǎn)來銷售產(chǎn)品，原因很簡單：首先，大部分客戶主動接受管理的意愿不強(qiáng)。其次，慢病管理與綠色通道、轉(zhuǎn)診等形式明確的服務(wù)相比，并不是一項(xiàng)單獨(dú)的服務(wù)，而是一套服務(wù)，包含多個(gè)小項(xiàng)，不便于保險(xiǎn)公司宣傳產(chǎn)品。最后，慢病管理對保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)沒有直接的體現(xiàn)。

但劉雪劍也提到，新冠肺炎疫情暴發(fā)后，人們?nèi)メt(yī)院就醫(yī)的意愿下降。對慢病患者來說，如果健康狀況得不到有效管理，疾病發(fā)生幾率就會增加，進(jìn)而導(dǎo)致保險(xiǎn)賠付率增加。此時(shí)，像智云健康這樣進(jìn)行線上慢病管理，同時(shí)結(jié)合藥品供應(yīng)鏈，就可以解決患者在以往要到醫(yī)院才能解決的問題，降低患者的疾病發(fā)生幾率�！霸谶@個(gè)大背景下，慢病管理的價(jià)值日益凸顯。”

劉雪劍還提到，康復(fù)護(hù)理的作用也至關(guān)重要�！氨ｋU(xiǎn)產(chǎn)品對患者賠付可能是多次的，在患者住院后如果進(jìn)行有效的康復(fù)和管理，再次住院和賠付的幾率也會下降�！�

關(guān)于健康管理服務(wù)在健康險(xiǎn)產(chǎn)品中的成本占比，2012年版規(guī)定，健康教育和就醫(yī)服務(wù)不能超過2％，健康體檢、緊急救援不超過10％；而2020年版大幅提高了成本占比，且不針對某些項(xiàng)目做單獨(dú)限制。

這一系列變化意味著健康管理有更大的價(jià)值發(fā)揮空間，且支付方明確。2020年1月，銀保監(jiān)會、發(fā)展改革委等十三部委發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》提出，力爭到2025年，商業(yè)健康險(xiǎn)市場規(guī)模超過2萬億元。因此，在健康險(xiǎn)的巨大市場內(nèi)，健康管理市場有了更大的想象空間。

高增長速度中，健康險(xiǎn)產(chǎn)品亟待創(chuàng)新

健康險(xiǎn)不僅市場規(guī)模大，還呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。銀保監(jiān)會的數(shù)據(jù)顯示，2020年1－7月，健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入5302億元，同比增長19．3％；而1－7月保險(xiǎn)業(yè)合計(jì)收入為30062億元，同比增長7％。這意味著健康險(xiǎn)增速遠(yuǎn)高于行業(yè)的整體增速。

但在保費(fèi)高速增長的同時(shí)，健康險(xiǎn)行業(yè)卻面臨這樣的現(xiàn)實(shí)：賠付支出高、產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象普遍，盈利情況并不樂觀。六大專業(yè)健康險(xiǎn)公司2019年年報(bào)顯示，其中3家還未盈利。

健康險(xiǎn)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入和賠付支出變化，數(shù)據(jù)來源：銀保監(jiān)會官網(wǎng)，動脈網(wǎng)制圖

從上圖近5年原保險(xiǎn)保費(fèi)收入和賠付支出的變化來看，盡管健康險(xiǎn)收入保持著高速增長，但賠付支出也呈現(xiàn)出極其接近的增長幅度。

對健康險(xiǎn)行業(yè)，《通知》表面上看是規(guī)范，實(shí)則通過此方式促進(jìn)企業(yè)加大風(fēng)控管理和產(chǎn)品創(chuàng)新，從而推動行業(yè)持持續(xù)的健康發(fā)展。

“從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，在預(yù)防上投入1元和在治療上投入8元的健康效果是一致的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)亟待提升風(fēng)險(xiǎn)和成本管控能力。”谷書鋒表示，當(dāng)前健康險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失衡、缺乏有效供給，亟需供給側(cè)改革。現(xiàn)實(shí)中，病前預(yù)防環(huán)節(jié)作為不確定事件容易被保險(xiǎn)公司忽視。健康險(xiǎn)的成本控制和賠付風(fēng)險(xiǎn)控制，可以探索利用預(yù)防為主的理念來進(jìn)行，因此，《通知》出臺進(jìn)一步為保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品創(chuàng)新鋪平了道路。

谷書鋒介紹，保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，可依據(jù)客戶的健康風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果和重病前癥的患病情況，對參保人在未來一段時(shí)間患重大疾病的概率進(jìn)行預(yù)測；目前，國內(nèi)已有機(jī)構(gòu)研制了針對于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核保采用的風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)，如妙健康的“H值”評估系統(tǒng)，根據(jù)不同風(fēng)險(xiǎn)等級的參保人，在保費(fèi)的測算上有所差別。

在劉雪劍看來，單病種保險(xiǎn)尤其能從新規(guī)中看到創(chuàng)新點(diǎn)。他表示，過去以重疾險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)為代表的健康險(xiǎn)大多只接受健康體投保，單病種保險(xiǎn)由于接受帶病體投保，賠付風(fēng)險(xiǎn)高、定價(jià)貴，且保障范圍有限，所以銷量無法形成規(guī)模。

“如果在單病種保險(xiǎn)中加大慢病管理的力度，賠付風(fēng)險(xiǎn)是可控的，也就有助于單病種保險(xiǎn)的規(guī)模化發(fā)展。”劉雪劍稱，重疾險(xiǎn)和百萬醫(yī)療險(xiǎn)競爭已進(jìn)入白熱化階段，而慢病病種多、患者群體大，在單病種保險(xiǎn)上創(chuàng)新，能使保險(xiǎn)產(chǎn)品形成差異。

健康險(xiǎn)如何與健康管理深度融合？

盡管健康管理和健康險(xiǎn)都能從新規(guī)中看到不同的影響，但二者絕不是各行其道的，深度融合才是大方向。

任彬則認(rèn)為，健康管理服務(wù)不僅要科學(xué)合理，還要提升可及性和用戶感知�！氨热缥覀�?yōu)槠髽I(yè)提供的健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，也有線上問診、門診掛號這些標(biāo)準(zhǔn)配置，同時(shí)會通過客戶的個(gè)人賬號建立入口，登錄后就可選擇相應(yīng)服務(wù)。還通過H5主動為客戶推送相應(yīng)服務(wù)�！比伪虮硎�，簡而言之，就是要將服務(wù)的存在充分告知客戶，并且要利用各種方式增加客戶使用的便捷性，而不是停留在銷售階段。

“在業(yè)內(nèi)，保險(xiǎn)科技企業(yè)連接了保險(xiǎn)公司、醫(yī)療健康服務(wù)機(jī)構(gòu)和企業(yè)客戶、個(gè)人客戶，擁有資源優(yōu)勢、數(shù)據(jù)優(yōu)勢。”任彬提到，這就需要保險(xiǎn)科技企業(yè)利用這些優(yōu)勢積累，開發(fā)真正有價(jià)值的產(chǎn)品，促進(jìn)健康險(xiǎn)與健康管理的融合。

谷書鋒則建議，要實(shí)現(xiàn)服務(wù)供應(yīng)商管理和服務(wù)內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化。例如，推動保險(xiǎn)公司甚至保險(xiǎn)行業(yè)建立健康管理服務(wù)平臺，通過平臺對供應(yīng)商進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，建立供應(yīng)商準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、退出機(jī)制。同時(shí)，圍繞細(xì)分人群或保險(xiǎn)產(chǎn)品建立相應(yīng)的健康管理服務(wù)體系庫，搭建標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)內(nèi)容。

在谷書鋒看來，《通知》的頒布相當(dāng)于正式宣告：未來，健康險(xiǎn)公司之間或保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)之間的競爭，將不僅是責(zé)任范圍和保險(xiǎn)費(fèi)率的競爭，更是健康管理服務(wù)賦能的競爭�！皬亩嗑S度、多層次結(jié)合健康管理服務(wù)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，為參保人提供更全面、更有效的健康保障，將是全行業(yè)的必由之路�！�

作者：張曉旭