在心血管疾病中,冠狀動脈疾病十分常見,其發(fā)病率逐年攀升。2018年,中國的冠狀動脈介入性治療手術(shù)已超過90萬例,較上一年同比增長約21．5%,從2009年到2018年復(fù)合增長率為16．7%,總體呈加速增長的勢頭。

對于冠心病的治療,介入占了相對最重要的位置。隨著技術(shù)的進步、器械工藝的發(fā)展,主要經(jīng)歷了經(jīng)皮冠脈球囊擴張、金屬裸支架、藥物洗脫支架等三個重要的時代。

隨著介入技術(shù)的深入研究,尤其是支架內(nèi)再狹窄目前依然是世界性難題,為解決這類問題,人們探索了生物可降解支架的途徑,但是可降解材料的不同步降解增加了遠期介入部位血栓的可能性,人們又逐步進入了探索藥物涂層球囊(DCB)的時代。

DCB是將普通球囊成形技術(shù)與藥物洗脫技術(shù)結(jié)合,將抑制細(xì)胞增生的藥物附著在球囊表面,膨脹過程中將球囊上的藥物輸送到病變局部血管壁內(nèi),達到抑制平滑肌細(xì)胞增生的作用,防止血管再狹窄。

由于血管內(nèi)無永久異物,克服了支架內(nèi)血栓、支架斷裂、金屬過敏等缺陷,并且可縮短術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療時程,減少出血并發(fā)癥的風(fēng)險。近年來,DCB治療冠狀動脈原發(fā)LVD病變的安全性及有效性逐漸受到關(guān)注,包括DCB在冠狀動脈原發(fā)大血管病變中的應(yīng)用,循證證據(jù)也越來越多。

DCB治療技術(shù)的突破,為臨床治療冠心病帶來了更多的可能。在國際市場,除了像美敦力、波士頓科學(xué)等醫(yī)療巨頭掌握著該領(lǐng)域的前沿技術(shù),還有這樣一家企業(yè),它成立逾百年時間,從最初的一間小小藥店發(fā)展成為一家醫(yī)療耗材供應(yīng)的跨國公司,近年來才聚焦于藥物涂層球囊的突破創(chuàng)新,短短幾年時間里,憑借技術(shù)創(chuàng)新、打磨出頂尖的球囊產(chǎn)品,一躍成為行業(yè)標(biāo)桿,它就是德國的B． Braun(中文名: “德國貝朗”)。

動脈網(wǎng)試圖從DCB藥物涂層球囊的發(fā)展歷程以及B． Braun在藥物涂層球囊上所做的突破和創(chuàng)新軌跡,為國內(nèi)的藥物球囊創(chuàng)新發(fā)展提供一些啟發(fā)。

DCB藥物涂層球囊的發(fā)展軌跡

20世紀(jì)60年代,球囊成形術(shù)作為一項革命性新技術(shù)最早被應(yīng)用于外周動脈疾病的治療。德國醫(yī)生Andreas Grüenzig在瑞士做了世界上第1例經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù),隨后又將此技術(shù)引入冠狀動脈的治療領(lǐng)域,從而給冠狀動脈疾病的治療帶來了一大飛躍。從那時起,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療進入了快速發(fā)展的軌道。

而后,裸金屬支架(BMS)的出現(xiàn)在一定程度上解決了球囊擴張后可能會面臨的血管壁夾層、血管急性閉塞和血管彈性回縮等問題,但隨之卻帶來了另一不得不面對的挑戰(zhàn),即支架內(nèi)再狹窄。金屬支架對血管內(nèi)膜的持續(xù)性刺激,可導(dǎo)致血管內(nèi)膜增生過度,引起支架內(nèi)再狹窄(ISR),發(fā)生率可達30%。

為了降低ISR的發(fā)生率,醫(yī)生最終選擇了藥物洗脫支架(DES)。此類支架攜載免疫抑制劑或抗腫瘤藥物,在病變血管局部釋放后,可在較長時間內(nèi)持續(xù)低劑量釋放所攜帶的藥物,能夠有效抑制血管新生內(nèi)膜過度增生,顯著降低ISR的發(fā)生率。遺憾的是,DES對血管內(nèi)膜增生的抑制,可導(dǎo)致一小部分患者內(nèi)皮愈合延遲,DES所攜帶的聚合物還可能導(dǎo)致血管壁的炎癥和血管內(nèi)皮功能障礙,由此會誘發(fā)晚發(fā)或極晚發(fā)支架內(nèi)血栓形成。

藥物涂層球囊的概念最早在20世紀(jì)80年代提出,但由于DES的出現(xiàn)并逐漸應(yīng)用于臨床,DCB發(fā)展較為緩慢。受早期一些血管病變部位局部給藥研究的啟發(fā),兩位德國醫(yī)生Ulrich Speck和Bruno Scheller一直致力于尋找一種新的、有別于以傳統(tǒng)支架為載體、影響內(nèi)皮增生過程的藥物輸送系統(tǒng)。他們以對比劑為血管內(nèi)藥物輸送的載體,將抗增生藥物——紫杉醇加入對比劑中,這樣隨著藥物溶解度的提高,病變局部藥物的濃度也大幅提高。DCB的構(gòu)想初見雛形。

北京醫(yī)院心內(nèi)科季福綏教授在《藥物涂層球囊在心血管領(lǐng)域中的應(yīng)用》中指出,DCB的第一個臨床研究是2006年發(fā)表的DCB治療BMS置入后ISR(BMS-ISR)的研究,即Paccocath-ISRⅠ研究。該研究表明,DCB治療晚期管腔丟失效果優(yōu)于普通球囊。此后,DCB又被拿來同DES對比。PEPCADⅡ研究表明,DCB治療冠狀動脈BMS-ISR的療效至少與DES相當(dāng),耐受性良好,且無需再次置入支架。

緊接著,PEPCAD-DES研究顯示,DCB對二次介入治療以上的復(fù)雜病變更加安全、有效。PEPCAD China ISR研究證實了DCB的安全性和有效性,DCB治療DES-ISR可以避免再次置入支架,效果不差于再次置入DES,是治療DES-ISR的更佳選擇。2018年ESC/EACTS《血運重建指南》及2016年《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》均推薦DCB應(yīng)用于治療BMS-ISR或DES-ISR,推薦類別和證據(jù)等級為I(A)級。

“介入無植入”無疑是臨床心血管冠狀動脈介入醫(yī)師追逐的終極目標(biāo),而DCB則為此提供了一個具有無限前景的治療方式。