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前言

化療、放療和外科手術(shù)是最傳統(tǒng)的癌癥治療方法，但它們的療效較低，副作用嚴(yán)重。因此，在過(guò)去的十年中，研究人員已經(jīng)開發(fā)了新的策略，從而實(shí)現(xiàn)疾病的完全緩解。目前，免疫療法已經(jīng)成為革命性的癌癥治療方法，有幾種類型的免疫療法用于治療癌癥，其中包括過(guò)繼細(xì)胞療法（ACT）。

嵌合抗原受體（CAR）T細(xì)胞療法是一種ACT，自體T細(xì)胞通過(guò)基因工程表達(dá)CAR以特異性殺死腫瘤細(xì)胞。CAR－T細(xì)胞療法是治療對(duì)其他一線癌癥治療無(wú)反應(yīng)患者的一個(gè)機(jī)會(huì)，并且已經(jīng)在血液惡性腫瘤的治療中展現(xiàn)出優(yōu)越的抗腫瘤效果。然而，這類療法作為一線臨床治療仍有許多挑戰(zhàn)需要克服。從藥學(xué)的角度來(lái)看，這項(xiàng)新興技術(shù)仍然被歸類為先進(jìn)療法，因此，要應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)，必須首先滿足醫(yī)藥監(jiān)管的某些要求。因此，有必要分析CAR－T細(xì)胞技術(shù)的要素和挑戰(zhàn)，并將基礎(chǔ)、臨床和實(shí)踐等方面的因素考慮在內(nèi)，采取應(yīng)對(duì)策略，從而使CAR－T技術(shù)能夠成為可負(fù)擔(dān)的治療模式。

CAR－T細(xì)胞發(fā)展簡(jiǎn)史

回顧C(jī)AR－T的發(fā)展史，首先要提到1957年Thomas及其同事報(bào)告的首次白血病患者骨髓移植以及隨后Miller等人發(fā)現(xiàn)了T細(xì)胞的起源。然而，直到1986年Steven Rosenberg報(bào)告了一項(xiàng)關(guān)于腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）的研究，這才讓人們將目光鎖定在“患者自身的免疫細(xì)胞可以對(duì)抗自身癌癥”的理念上。

1992年，Sadelain等人成功地建立了逆轉(zhuǎn)錄病毒介導(dǎo)的基因轉(zhuǎn)移到T淋巴細(xì)胞的方法，使基因修飾成為在實(shí)驗(yàn)或治療環(huán)境中控制免疫的手段。幾乎與此同時(shí)，ZeligEshhar及其同事利用抗體結(jié)合域和T細(xì)胞受體上免疫球蛋白的γ或ζ亞單位，通過(guò)嵌合單鏈設(shè)計(jì)了細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞的特異性激活，從而開發(fā)出第一代CAR－T細(xì)胞。

五年后，Sadelain博士的研究小組證明，將CD28等共刺激信號(hào)整合到CAR－T中可增強(qiáng)生存、增殖并保持活性，從而開發(fā)出第二代CAR。隨后，攜帶靶向CD19的CAR－T細(xì)胞被開發(fā)出來(lái)，并啟動(dòng)了慢性淋巴細(xì)胞白血�。–LL）和急性淋巴細(xì)胞白血�。ˋLL）的I期臨床試驗(yàn)。試驗(yàn)結(jié)果證明CAR－T療法在化療難治性ALL的成人中誘導(dǎo)有效緩解，隨后生物工藝生產(chǎn)規(guī)模擴(kuò)大。

2017年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了CD19 CAR－T細(xì)胞療法（Tisagenlecleucel）適用于兒童和年輕人的ALL。到目前為止，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了五種用于癌癥治療的CAR－T細(xì)胞治療藥物。

CAR－T細(xì)胞治療的臨床挑戰(zhàn)

CAR－T細(xì)胞治療面臨的挑戰(zhàn)，主要與副作用、毒性、T細(xì)胞耗竭和惡性腫瘤微環(huán)境（TME）有關(guān)。此外，在大規(guī)模生產(chǎn)中的制造過(guò)程目前既耗時(shí)又昂貴，因此，使盡可能多的患者接受CAR－T細(xì)胞免疫治療成為一個(gè)更大的挑戰(zhàn)。

副作用和毒性

在CAR－T細(xì)胞輸注后，這種免疫療法可能具有潛在的致命毒性。據(jù)報(bào)道，一些副作用包括發(fā)熱、炎癥、肝酶異常升高、呼吸困難、發(fā)冷、思維混亂、頭暈、嚴(yán)重惡心、嘔吐和腹瀉。所有患者均有長(zhǎng)期B細(xì)胞再生障礙，可通過(guò)服用丙種球蛋白緩解。毒性主要有兩類：細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和神經(jīng)毒性（NTX）或CAR－T細(xì)胞相關(guān)腦病綜合征（CRES）。

CRS或“細(xì)胞因子風(fēng)暴”是一種全身炎癥反應(yīng)，由大量活化淋巴細(xì)胞（B細(xì)胞、T細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞）以及髓系細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和單核細(xì)胞）引起廣泛的臨床癥狀，包括發(fā)熱、疲勞、頭痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛和肌痛。CRS是第一次輸注CAR－T細(xì)胞后幾天內(nèi)發(fā)生的最常見(jiàn)的不良反應(yīng)（85％的患者出現(xiàn)任何級(jí)別的CRS）。嚴(yán)重CRS病例以心動(dòng)過(guò)速、低血壓、肺水腫、心功能不全、高熱、缺氧、腎損害、肝衰竭、凝血障礙和不可逆器官損害為特征。幸運(yùn)的是，CRS的作用可以通過(guò)減少輸注T細(xì)胞的數(shù)量和／或通過(guò)服用抗IL－6受體單克隆抗體和類固醇來(lái)緩解。

NTX是CAR－T細(xì)胞免疫治療的另一常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生在40％以上的患者中。通常出現(xiàn)在CAR－T細(xì)胞輸注后的1至3周內(nèi)，通常與CRS相關(guān)�；颊弑憩F(xiàn)出各種癥狀，如困惑、遲鈍、震顫、譫妄、找詞困難和頭痛；其他癥狀，如失語(yǔ)癥、顱神經(jīng)異常和癲癇也有報(bào)道。

及時(shí)管理毒性對(duì)于降低與免疫治療相關(guān)的死亡率至關(guān)重要，因此，研究人員制定了不同的安全策略來(lái)克服和預(yù)防CAR－T細(xì)胞毒性，如設(shè)計(jì)新一代的CAR。毒性管理已成為CAR－T細(xì)胞免疫治療成功的關(guān)鍵步驟。

CAR－T細(xì)胞耗竭

盡管CAR－T細(xì)胞治療完全緩解率高，然而大部分獲得緩解的患者在幾年內(nèi)表現(xiàn)出疾病復(fù)發(fā)，B－ALL的復(fù)發(fā)率從21％到45％不等，并隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)而增加。治療失敗的部分原因是實(shí)體瘤產(chǎn)生的TME導(dǎo)致的CAR－T細(xì)胞耗竭。

CAR－T細(xì)胞耗竭是指一種功能障礙狀態(tài)，其特征是由于持續(xù)的抗原刺激、CAR結(jié)構(gòu)的共刺激域和抑制性受體的表達(dá)增加而導(dǎo)致抗原特異性T細(xì)胞的缺失。體外CAR－T細(xì)胞研究表明，在CAR－T細(xì)胞耗竭過(guò)程中，抑制性受體（如PD－1、Lag3、Tim3和TIGIT）的表達(dá)上調(diào)，以及通過(guò)CTLA－4抑制PI3K／AKT通路，是導(dǎo)致抗腫瘤功能喪失的主要原因。細(xì)胞因子在其中也起著重要作用，如耗竭的CAR－T細(xì)胞降低表達(dá)分泌IL－2、TNF－α和IFN－γ的能力此外。其他因素，如轉(zhuǎn)錄因子、代謝和表觀遺傳修飾，也在CAR－T細(xì)胞耗竭發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

延遲耗竭的一種可能方法是構(gòu)建抗耗竭的CAR－T細(xì)胞。最近的報(bào)告表明，某些轉(zhuǎn)錄因子如TOX和NR4A的發(fā)現(xiàn)，以及AP－1家族轉(zhuǎn)錄因子c－Jun的缺失或過(guò)度表達(dá)增加了CAR－T細(xì)胞對(duì)耗竭的抵抗力。最近，通過(guò)CAR－T細(xì)胞工程化（CRISPR／Cas9）敲除PD－1、或使用PD－1阻斷抗體已被用于提高CAR－T治療效果，避免耗竭。

腫瘤微環(huán)境

CAR T細(xì)胞免疫治療在實(shí)體瘤中尚未取得成功。一個(gè)可能的原因是TME的免疫抑制性質(zhì)影響過(guò)繼免疫治療的療效。實(shí)體瘤存在高度浸潤(rùn)間質(zhì)細(xì)胞，如癌相關(guān)成纖維細(xì)胞（CAF）和抑制性免疫細(xì)胞，包括髓源性抑制細(xì)胞（MDSCs）、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAM）、腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞（TAN）、肥大細(xì)胞，和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg），它們有助于建立一種免疫抑制性TME，能夠干擾CAR－T細(xì)胞療法的療效。

克服TME效應(yīng)的策略包括使T細(xì)胞能夠抵抗TME中的腫瘤抑制，例如顯性負(fù)性受體或信號(hào)轉(zhuǎn)換器的轉(zhuǎn)基因表達(dá)，其可以將抑制信號(hào)轉(zhuǎn)化為刺激信號(hào)�？朔﨏AR－T細(xì)胞持續(xù)存在和耗竭的另一個(gè)機(jī)會(huì)是改善藥物向腫瘤部位的轉(zhuǎn)運(yùn)。對(duì)于CAR－T細(xì)胞，局部注射是正在進(jìn)行的一種嘗試。

基因改變

一些報(bào)告顯示使用CAR－T細(xì)胞治療的患者缺乏療效和復(fù)發(fā)存在基因改變。Orlando等人整合了全外顯子組DNA－seq和RNA－seq，以研究CD19突變導(dǎo)致復(fù)發(fā)的程度。他們?cè)?2例患者樣本中均發(fā)現(xiàn)了CD19基因第2–5外顯子的新發(fā)基因改變，9例患者中的8例出現(xiàn)雜合性缺失，結(jié)論是CD19純合子突變是獲得性抗CAR－T細(xì)胞治療的主要原因。

Asnani等人報(bào)告了類似的發(fā)現(xiàn)，他們描述了CAR－T細(xì)胞治療后復(fù)發(fā)白血病患者外顯子2和外顯子5－6的跳躍。外顯子2對(duì)CAR－T CD19表位的完整性至關(guān)重要，而外顯子5－6負(fù)責(zé)CD19跨膜結(jié)構(gòu)域。然而，需要進(jìn)一步的研究來(lái)探索基因組分析的影響。

CAR－T細(xì)胞的制造工藝挑戰(zhàn)

制造CAR－T細(xì)胞的傳統(tǒng)技術(shù)包括：1）通過(guò)單采分離患者的T細(xì)胞（自體）；2）將回收的細(xì)胞運(yùn)送到一個(gè)中心生產(chǎn)基地；3）對(duì)其進(jìn)行基因改造以表達(dá)CAR；4）在實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行擴(kuò)增；5）將CAR－T細(xì)胞送回醫(yī)院，注入患者體內(nèi)。

這種使用自體CAR－T細(xì)胞的傳統(tǒng)制造和治療所涉及的物流增加了臨床醫(yī)生和患者的復(fù)雜性，如今，這種療法帶來(lái)了一些些主要的制造業(yè)挑戰(zhàn)，其中包括：

CAR－T細(xì)胞的包裝、運(yùn)輸和儲(chǔ)存

CAR－T細(xì)胞的臨床制造目前是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，涉及多個(gè)步驟，跨越不同的地理位置，采用多種技術(shù)和物流。任何時(shí)間、運(yùn)輸方法、冷鏈或儲(chǔ)存方面的錯(cuò)誤都會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞損傷，直接影響治療效率，因此每一個(gè)步驟都需要仔細(xì)管理、精確的樣本跟蹤和足夠的保存技術(shù)來(lái)冷凍患者樣本。在整個(gè)CAR－T細(xì)胞制造過(guò)程中，需要不同溫度的不同運(yùn)輸，因此，在生產(chǎn)過(guò)程中進(jìn)行的低溫保存必須保證質(zhì)量控制。

良好制造規(guī)范（GMP）

CAR－T細(xì)胞是一項(xiàng)復(fù)雜的制備過(guò)程，cGMP是CAR－T細(xì)胞生產(chǎn)的關(guān)鍵和瓶頸。cGMP的目的是提供一個(gè)框架，確保訓(xùn)練有素和定期培訓(xùn)的員工在良好控制的設(shè)施和設(shè)備中進(jìn)行高質(zhì)量生產(chǎn)。同樣，它提供了涵蓋所有運(yùn)營(yíng)方面的嚴(yán)格文件流程，以證明持續(xù)和充分的合規(guī)性。

根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）， CAR－T細(xì)胞制造需要GMP設(shè)施作為細(xì)胞處理潔凈室，必須配備1）設(shè)施系統(tǒng)（如空氣處理器、24／7報(bào)警監(jiān)控系統(tǒng)）；2）環(huán)境監(jiān)測(cè)設(shè)備（如粒子計(jì)數(shù)器）；3） 制造工藝設(shè)備（如細(xì)胞清洗機(jī)、生物反應(yīng)器）；4）分析設(shè)備（如自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)器、流式細(xì)胞儀）。

維持符合GMP要求的生產(chǎn)環(huán)境的另一個(gè)關(guān)鍵因素是高技能員工，他們對(duì)GMP生產(chǎn)、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證應(yīng)具備廣泛的知識(shí)。

慢病毒載體（LV）的制備

LVs的生產(chǎn)面臨諸多挑戰(zhàn)，例如其固有的細(xì)胞毒性、低穩(wěn)定性以及對(duì)瞬時(shí)轉(zhuǎn)染影響的依賴性，此外，上游和下游過(guò)程的產(chǎn)量低且成本高效益低。這部分已成功的商業(yè)化產(chǎn)品部分是建立了標(biāo)準(zhǔn)化和穩(wěn)定的細(xì)胞系，以產(chǎn)生促進(jìn)GMP合規(guī)過(guò)程的LVs，從而可以提供更容易的放大、再現(xiàn)性、生物安全性和成本效益。

工作人員和培訓(xùn)

考慮到治療的復(fù)雜性及其相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)副作用，CAR－T細(xì)胞的使用受到高度管制，只能在認(rèn)證中心使用，并由訓(xùn)練有素的工作人員管理。所有參與CAR－T細(xì)胞制造的員工（從T細(xì)胞收集到制造商，再到臨床單位）都需要經(jīng)過(guò)廣泛的培訓(xùn)，具備令人滿意的能力水平。這種能力能夠管理過(guò)程中可能出現(xiàn)的復(fù)雜情況，從而能夠交付產(chǎn)品。

如今，在這個(gè)領(lǐng)域只有少數(shù)具備資格的專業(yè)人員，需要多學(xué)科協(xié)作和交流來(lái)創(chuàng)造這一領(lǐng)域的更多知識(shí)，學(xué)術(shù)參與也是一個(gè)重要方面。

質(zhì)量控制

作為一種活的“藥物”，CAR－T細(xì)胞具有復(fù)雜的制備過(guò)程，需要“全過(guò)程質(zhì)量控制”。在生產(chǎn)過(guò)程中，良好控制的冷鏈運(yùn)輸和儲(chǔ)存在確保細(xì)胞產(chǎn)品質(zhì)量和防止細(xì)菌和支原體污染方面發(fā)揮著重要作用。CAR－T細(xì)胞質(zhì)量控制的要求包括檢查體外轉(zhuǎn)導(dǎo)的T細(xì)胞是否存在病毒復(fù)制和生產(chǎn)材料殘留。

此外，考慮到CAR－T細(xì)胞作為生物產(chǎn)品、細(xì)胞產(chǎn)品和基因治療產(chǎn)品的特性，還應(yīng)包括成品的放行試驗(yàn)，以確認(rèn)其特性、純度、安全性和效力。

此外，還需要進(jìn)行穩(wěn)定性研究，以驗(yàn)證儲(chǔ)存條件及其保質(zhì)期。CAR－T細(xì)胞的產(chǎn)生需要更深入的研究，以評(píng)估復(fù)發(fā)和回輸患者的T細(xì)胞質(zhì)量。這些研究應(yīng)提供有關(guān)淋巴細(xì)胞群分布的數(shù)據(jù)�？傊�，質(zhì)量控制對(duì)于CAR－T治療的成功至關(guān)重要。

生產(chǎn)放大

CAR－T細(xì)胞的制造應(yīng)具有可擴(kuò)展性（即，為每位患者配備多個(gè)單一生物反應(yīng)器），以便在不犧牲產(chǎn)品質(zhì)量和可重復(fù)性的情況下，擴(kuò)大惠及患者的范圍。個(gè)性化治療（如自體細(xì)胞治療）不像普通生物制藥那樣只是增加體積，而是需要更精細(xì)的放大，即擁有多個(gè)生物反應(yīng)器來(lái)放大每個(gè)患者的CAR－T細(xì)胞。此外，這取決于平行實(shí)現(xiàn)多個(gè)獨(dú)立產(chǎn)品的能力。

制造時(shí)間和重復(fù)給藥

CAR－T細(xì)胞的制造可能需要長(zhǎng)達(dá)4周的時(shí)間，在這段時(shí)間內(nèi)，患者極易遭受疾病進(jìn)展和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。此外，CAR－T細(xì)胞制造不允許體積放大，因此，細(xì)胞必須作為單個(gè)批次制備，限制了可用產(chǎn)品的數(shù)量。在這種情況下，患者可能沒(méi)有機(jī)會(huì)快速、方便地接受新的CAR－T細(xì)胞輸注。

定價(jià)和可及性

定價(jià)和患者可及性是在全世界普及CAR－T細(xì)胞使用的最主要限制。目前的CAR－T細(xì)胞制造模式高度集中，且每個(gè)步驟的過(guò)程都很復(fù)雜，導(dǎo)致每次治療的費(fèi)用高達(dá)37．3萬(wàn)美元至47．5萬(wàn)美元（與治療相關(guān)的醫(yī)院費(fèi)用不計(jì)入此類平均費(fèi)用），患者和醫(yī)療系統(tǒng)都負(fù)擔(dān)不起。

這一令人望而卻步的成本限制了患者獲得治療的機(jī)會(huì)，尤其在社會(huì)經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的國(guó)家無(wú)法持續(xù)，這進(jìn)一步限制了CAR－T細(xì)胞療法的廣泛應(yīng)用。在CAR－T細(xì)胞療法變得經(jīng)濟(jì)實(shí)惠之前，其治療潛力將無(wú)法真正得到實(shí)現(xiàn)。

法規(guī)要求

細(xì)胞產(chǎn)品的另一個(gè)重要瓶頸是監(jiān)管。CAR－T細(xì)胞在全球范圍內(nèi)被視為高級(jí)治療藥物產(chǎn)品（ATMP），這些產(chǎn)品需要許可證。監(jiān)管機(jī)構(gòu)與標(biāo)準(zhǔn)療法高度相關(guān)，但細(xì)胞產(chǎn)品有特殊要求。美國(guó)或歐盟監(jiān)管機(jī)構(gòu)正在努力定義最佳指南，以在全球范圍內(nèi)協(xié)調(diào)ATMP臨床制造的要求。與此同時(shí)，不發(fā)達(dá)國(guó)家面臨著更大的挑戰(zhàn)，因?yàn)镃AR－T療法在臨床中的使用受到極大限制，導(dǎo)致當(dāng)局對(duì)監(jiān)管要求缺乏了解。

增強(qiáng)CAR－T細(xì)胞技術(shù)使用的策略

新生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)

生物標(biāo)記物對(duì)于癌癥臨床治療具有重要意義，它們可以用來(lái)確定適合CAR－T治療的患者、預(yù)后、治療反應(yīng)預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展。CAR－T治療的第一個(gè)生物標(biāo)志物是CD19，一種主要在惡性B細(xì)胞上表達(dá)的B細(xì)胞表面蛋白。

目前，正在根據(jù)免疫治療的階段尋找不同的生物標(biāo)志物，包括確定患者基線狀態(tài)的生物標(biāo)志物、CAR－T細(xì)胞功能、CAR－T細(xì)胞耗竭、CAR－T細(xì)胞毒性的生物標(biāo)志物以及癌癥預(yù)后、反應(yīng)和復(fù)發(fā)的生物標(biāo)志物�；�線生物標(biāo)記物包括細(xì)胞因子，如IL－2、IL－5、IL－7、TNF－a等；乳酸脫氫酶（LDH）和CD9細(xì)胞已被廣泛應(yīng)用。對(duì)于CAR－T細(xì)胞功能，提出了以下生物標(biāo)記物：CD45RA、CD45RO、CD62L、CCR7、CD27、CD28、CD25、CD127、CD57和CD137。目前，還沒(méi)有成熟的生物標(biāo)志物可用于評(píng)估患者輸注后的CAR－T細(xì)胞耗竭。一些間接參數(shù)可能有助于實(shí)現(xiàn)這一目的，如PD－1、LAG－3、TIM－3等抑制性受體的高水平表達(dá)。

盡管CAR－T治療取得了重大進(jìn)展，但仍有必要繼續(xù)探索不同的癌細(xì)胞類型特異性生物標(biāo)記物，以開發(fā)更特異的治療方法。

異基因CAR－T細(xì)胞

目前，大多數(shù)CAR－T細(xì)胞免疫治療是使用自體T細(xì)胞產(chǎn)生的。這在不同層面上表現(xiàn)出若干不利因素，如生產(chǎn)過(guò)程可能耗時(shí)長(zhǎng)且復(fù)雜，導(dǎo)致成本增加，此外，由于使用患者來(lái)源的T細(xì)胞進(jìn)行CAR治療，面臨的挑戰(zhàn)包括CAR－T細(xì)胞增殖較弱、擴(kuò)增有限和持續(xù)性差。

改善這些問(wèn)題的一個(gè)機(jī)會(huì)是使用同種異體CAR－T細(xì)胞，從而減少自體細(xì)胞生產(chǎn)的時(shí)間延遲。此外，從異基因健康捐贈(zèng)者中產(chǎn)生通用的CAR－T細(xì)胞更容易獲得，質(zhì)量更高。這對(duì)于需要緊急治療的侵襲性癌癥患者非常重要。該策略將擴(kuò)大可接受該免疫療法的患者數(shù)量，使CAR－T細(xì)胞療法成為一種現(xiàn)成的治療方法，成本低廉，易于獲得，并將提高T細(xì)胞的質(zhì)量特性。

通用CAR－T細(xì)胞也面臨一些挑戰(zhàn)和問(wèn)題。例如，供體和受體之間的免疫不匹配，如果受試者的異基因T細(xì)胞攻擊健康受體組織，可能導(dǎo)致危及生命的移植物抗宿主�。℅VHD），如果受試者的免疫系統(tǒng)識(shí)別異基因T細(xì)胞并對(duì)其作出反應(yīng)，這些細(xì)胞可能會(huì)被宿主免疫系統(tǒng)迅速消除。一種可能的解決方案是通過(guò)基因敲除或破壞供體上的TCR基因和／或HLA I類基因座來(lái)消除GVHD。

與CAR－T細(xì)胞相比，CAR－NK細(xì)胞提供了更多的優(yōu)勢(shì)，例如在自體環(huán)境中降低細(xì)胞因子釋放綜合征和神經(jīng)毒性；通過(guò)IPSC的使用可以提供了無(wú)限量的“現(xiàn)成”NK細(xì)胞，對(duì)惡性細(xì)胞具有快速反應(yīng)，而不會(huì)引起GVHDs；另一個(gè)有利點(diǎn)是激活細(xì)胞毒性活性的多種機(jī)制（NKG2D、KIR、CD16、NKp30、NKp44、NKp46），仍然保持其靶向?qū)嶓w瘤和耐藥腫瘤微環(huán)境的滲透能力。CAR－NK臨床前研究表明，其對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤靶點(diǎn)（CD19和CD20）以及實(shí)體腫瘤靶點(diǎn)有效，證明其具有異基因治療的潛力。

改善CAR－T細(xì)胞治療的其他策略

雙靶向或串聯(lián)CARs，由兩個(gè)單獨(dú)的CARs在每個(gè)T細(xì)胞中的共表達(dá)組成，它們識(shí)別兩種不同的抗原。一些雙重CAR已進(jìn)入針對(duì)CD19／CD20的血液系統(tǒng)惡性腫瘤和實(shí)體瘤的臨床試驗(yàn)。HER2／MUC1雙特異性CAR在乳腺癌模型的體外試驗(yàn)中具有良好的效果。雙重CAR是解決抗原異質(zhì)性和防止復(fù)發(fā)的一種非常有希望的方法。

此外，合成Notch（synNotch）受體已應(yīng)用于CAR－T細(xì)胞以提高安全性。SynNotch受體識(shí)別一種特定的腫瘤抗原，然后釋放轉(zhuǎn)錄激活域，促進(jìn)CAR的局部表達(dá)。此外，synNotch調(diào)節(jié)的CAR表達(dá)可防止組成性信號(hào)傳導(dǎo)和耗竭，使更高比例的T細(xì)胞處于幼稚／干細(xì)胞記憶狀態(tài)。

抑制性嵌合抗原受體（iCAR）包含抑制性受體，如PD－1和CTLA－4，在減弱或終止T細(xì)胞反應(yīng)中起著關(guān)鍵作用，因此，它們被認(rèn)為是一種安全策略，使得T細(xì)胞能夠區(qū)分靶細(xì)胞和非靶細(xì)胞。

此外，為了有效治療實(shí)體瘤，疫苗、生物材料和溶瘤病毒等創(chuàng)新組合策略是很有前景的，因?yàn)樗鼈兛梢灾苯釉鰪?qiáng)T細(xì)胞的功能，或者招募內(nèi)源性免疫細(xì)胞以及重塑TME。

全自動(dòng)化制造過(guò)程

在世界范圍內(nèi)，需要CAR－T細(xì)胞免疫治療的患者數(shù)量迅速增加，行業(yè)內(nèi)已經(jīng)開發(fā)了自動(dòng)化和封閉式制造平臺(tái)，以適應(yīng)這種情況。這項(xiàng)工作的例子包括Cocoon?（Lonza）和CliniMACSProdigy（Miltenyi Biotec）的自動(dòng)化平臺(tái)，這兩個(gè)平臺(tái)都允許細(xì)胞的復(fù)制和快速生產(chǎn)，并且每個(gè)步驟都有嚴(yán)格的記錄。2020年，Lonza和Sheba醫(yī)療中心宣布，首例患者在Sheba醫(yī)療中心接受了使用Lonza Cocoon平臺(tái)制造的CD19 CAR－T細(xì)胞免疫治療。

協(xié)作網(wǎng)絡(luò)

由于高成本和技術(shù)的高要求，目前大多數(shù)患者仍無(wú)法負(fù)擔(dān)得起CAR－T細(xì)胞治療。為了實(shí)現(xiàn)CAR－T細(xì)胞的普及，有必要在學(xué)術(shù)界、工業(yè)界和醫(yī)院等不同利益相關(guān)者之間建立一個(gè)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，以便在應(yīng)用這一技術(shù)的每個(gè)國(guó)家為這類產(chǎn)品制定充分而有力的立法。

因此，大學(xué)應(yīng)該為未來(lái)的專業(yè)人士提供知識(shí)和創(chuàng)新，以便他們研究新的生物標(biāo)記物發(fā)現(xiàn)、開發(fā)穩(wěn)定的細(xì)胞系、開發(fā)新的驗(yàn)證產(chǎn)品質(zhì)量的分析方法以及了解不同的生產(chǎn)系統(tǒng)。應(yīng)用GMP、質(zhì)量控制和自動(dòng)化流程的行業(yè)可以支持建立更標(biāo)準(zhǔn)化、更可靠、質(zhì)量更高的產(chǎn)品，還可以開發(fā)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)裝置，降低運(yùn)輸和儲(chǔ)存成本。醫(yī)院必須有足夠的設(shè)施來(lái)管理這項(xiàng)技術(shù)，配備現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)單位管理方面經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員，以及有效治療患者的醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生專業(yè)人員。

包括所有這些活動(dòng)，必須在這一領(lǐng)域制定強(qiáng)有力的具體立法，以保證這類高級(jí)治療的質(zhì)量。此外，監(jiān)管是這一過(guò)程的重要組成部分。如今，關(guān)于不同國(guó)家監(jiān)管指南的信息很少，EMA和FDA指南已經(jīng)為這些技術(shù)建立了此類要求的基線，但臨床試驗(yàn)不同階段的行為和結(jié)果將涉及新的考量因素。

小結(jié)

藥學(xué)的角度來(lái)看，CAR－T細(xì)胞被視為高級(jí)治療產(chǎn)品，其質(zhì)量必須通過(guò)其特性、安全性和有效性來(lái)證明。這三個(gè)方面中的每一個(gè)都面臨了重大挑戰(zhàn)。科學(xué)界以及工業(yè)界都需要繼續(xù)努力，在臨床方面，繼續(xù)尋找新的生物標(biāo)記物，改進(jìn)CARs的開發(fā)，降低CRS和NTX的相關(guān)不良反應(yīng)，以及CAR－T細(xì)胞在實(shí)體瘤中的應(yīng)用，以提高該療法的安全性和有效性。

在制造和工藝方面，需要成本更低的生產(chǎn)系統(tǒng)，生產(chǎn)的穩(wěn)定性以及必要的質(zhì)量要求，這些都是持續(xù)的挑戰(zhàn)。此外，這些過(guò)程必須完全符合國(guó)際和國(guó)內(nèi)監(jiān)管部門制定的要求。

最后，需要各方面的專業(yè)人員在各個(gè)階段的多學(xué)科參與。通過(guò)學(xué)術(shù)界、工業(yè)界、醫(yī)院和政府在國(guó)際和地區(qū)層面的緊密合作，將有可能使更多的患者更廣泛地受益于這項(xiàng)新型的技術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

1．Chimeric Antigen Receptor－T Cells： A Pharmaceutical Scope． Front Pharmacol． 2021； 12： 720692．

       原文標(biāo)題 : CAR-T細(xì)胞治療面臨的挑戰(zhàn)