從現(xiàn)在到2025年、2030年，是新醫(yī)改深入進(jìn)行、持續(xù)見(jiàn)效的關(guān)鍵時(shí)期。目前各項(xiàng)已有的、待發(fā)的、綜合或?qū)ｍ?xiàng)的改革措施將為新時(shí)期、新常態(tài)注入鮮明的改革底色，值得我們期待。

以全面探索推進(jìn)藥耗集中采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、多元化醫(yī)保支付方式滲透、協(xié)助開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革等為抓手，醫(yī)保改革在新醫(yī)改中發(fā)揮的作用越大，但伴隨而來(lái)的矛盾也逐漸加深，勢(shì)必要遭遇阻力。

基于此，本文將逐一地分析“醫(yī)療和患者”、“醫(yī)療和醫(yī)藥”、“醫(yī)保和醫(yī)改”這三對(duì)之間的關(guān)系，嘗試披露沖突點(diǎn)、找準(zhǔn)敏感點(diǎn)，為醫(yī)改進(jìn)程中無(wú)可避免的利益碰撞，辨析平衡之道和發(fā)展動(dòng)力。

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01

把醫(yī)療和患者放一起比，醫(yī)保怎么做？

醫(yī)保改革堅(jiān)持以人民利益為中心，但又不能僅僅代表患者利益，必須要兼顧醫(yī)療服務(wù)供給方的合理利益、發(fā)展訴求。啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、推進(jìn)多元化醫(yī)保支付方式、協(xié)助促進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，甚至包括全面探索推進(jìn)藥品耗材集中采購(gòu)，這一系列措施都必須、必然有利于重啟醫(yī)療行業(yè)回歸正軌、可持續(xù)發(fā)展，才不至于意義偏頗。

面對(duì)我國(guó)當(dāng)前大而不強(qiáng)、堅(jiān)而不實(shí)的醫(yī)療服務(wù)供給格局，醫(yī)保從戰(zhàn)略購(gòu)買者地位出發(fā)，能為醫(yī)療供給和需求兩側(cè)的改革提供有用工具。

第一，通過(guò)跨越區(qū)域、城鄉(xiāng)的待遇傾斜支付及醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，進(jìn)一步完善社會(huì)保障的公平性。這使既有的醫(yī)療資源過(guò)度集中于大城市、中東部的趨勢(shì)受到限制，并為新規(guī)劃的區(qū)域醫(yī)學(xué)中心提供補(bǔ)短板的市場(chǎng)。

第二，通過(guò)醫(yī)保支付改革的結(jié)余留用安排，支持醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、公立醫(yī)院薪酬制度改革并步走。在醫(yī)保多元化支付方式中，無(wú)論DRG、DIP等，都不能允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)再有長(zhǎng)期漏洞可鉆。在藥品耗材帶金銷售現(xiàn)象江河日下的趨勢(shì)下，公立醫(yī)院必須落實(shí)做好薪酬分配的改革實(shí)惠，才能穩(wěn)定隊(duì)伍。

醫(yī)保支付結(jié)余留用這把“柴”，比藥品耗材帶量采購(gòu)留下的還旺、還正當(dāng)些，待醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分別調(diào)整到較合適、合理區(qū)間時(shí)，包括公立醫(yī)院在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就更有底氣擁抱新醫(yī)改。

第三，醫(yī)保支付方式改革將推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)和分化，使患者可從中真正享受到價(jià)值醫(yī)療。以教學(xué)醫(yī)院為例，在DIP、DRGs方式下，這些醫(yī)院將在可提供、有限的醫(yī)療服務(wù)中側(cè)重開(kāi)展高附加值、高技術(shù)價(jià)值的項(xiàng)目，隨之并繼續(xù)加大科教資源投入。在其他跟隨競(jìng)爭(zhēng)、輔助配合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，也將彼此破壁競(jìng)爭(zhēng)、相互模仿，將追求服務(wù)效益和管理效率作為生存必選，自主建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院、響應(yīng)戰(zhàn)略購(gòu)買者。

★★

02

醫(yī)療和醫(yī)藥，既有合作也有價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)

醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)藥行業(yè)，在面對(duì)醫(yī)保改革時(shí)，必須趁早做好長(zhǎng)期賽跑的心理準(zhǔn)備。以國(guó)家醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判“砍價(jià)器”、帶量采購(gòu)機(jī)制“殺價(jià)”、持續(xù)高壓打擊欺詐騙保行為。常態(tài)化的醫(yī)保改革并非直接出于基金省錢(qián)、缺錢(qián)目的，不再僅僅滿足于原有機(jī)制、政策的簡(jiǎn)單完善，是永不回頭地投入到多方聯(lián)動(dòng)的政府治理重構(gòu)戰(zhàn)略使命。

新醫(yī)改進(jìn)程越深，碰撞的利益矛盾越激烈、難調(diào)和，就越存在更大不確定性。面對(duì)必然出現(xiàn)的各種質(zhì)疑和阻力，醫(yī)保改革預(yù)期也主動(dòng)或被動(dòng)做利益權(quán)衡，甚至?xí)簳r(shí)隱忍，在多重利益間找動(dòng)態(tài)平衡，在整體利益間協(xié)調(diào)穩(wěn)妥。比如：在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整（總體提高）與醫(yī)藥市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)價(jià)格（總體降低）間找到平衡點(diǎn)，平穩(wěn)實(shí)現(xiàn)“騰籠換鳥(niǎo)”。

在我們看來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整將充分考慮按項(xiàng)目付費(fèi)方式下醫(yī)療服務(wù)總體收費(fèi)水平，這是歷史形成的水平，雖然在局部成本項(xiàng)目上反映價(jià)格畸形，但總體上承接著醫(yī)改效率改革的開(kāi)始點(diǎn)。

從這一點(diǎn)以后，將區(qū)別看待醫(yī)療服務(wù)內(nèi)的必要部分、非必要部分的合理程度。充分調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格既體現(xiàn)外部競(jìng)爭(zhēng)，更反映內(nèi)部能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)真實(shí)、必要、可比的技術(shù)服務(wù)價(jià)值的支付。成熟定型的藥品集采制度也將從行政定價(jià)過(guò)渡到價(jià)格競(jìng)賣，創(chuàng)新發(fā)揮“量?jī)r(jià)掛鉤”保持供給側(cè)競(jìng)爭(zhēng)。

★★

03

醫(yī)保在新醫(yī)改下保持強(qiáng)韌突破力和定力

所謂強(qiáng)韌突破力，就是有理有據(jù)、斗爭(zhēng)到底。認(rèn)為利益之間必有爭(zhēng)端，認(rèn)清利益在縮小的空間中必然發(fā)生沖突，為利益爭(zhēng)端沖突尋找與改革方向最貼合效益、最可持續(xù)進(jìn)行的解決方式。所謂定力，就是凝聚共識(shí)、堅(jiān)韌不摧。在任何關(guān)鍵細(xì)節(jié)上，保持超脫于具體利益地位，嚴(yán)肅掌握自由裁量權(quán)，傾聽(tīng)被改革對(duì)象的合理訴求，決不能被牽著鼻子走。

從目前已基本有效的改革經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我們可以總結(jié)出這些體會(huì)：一是改革要有利消除現(xiàn)狀中的不正當(dāng)利益，同時(shí)給正當(dāng)利益的獲得者提供可依賴的保障機(jī)制。二是成熟定型的改革經(jīng)驗(yàn)一定以人民利益為中心、盡力獲得利益博弈各方的發(fā)展共識(shí)和價(jià)值觀認(rèn)可。三是堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，特別是對(duì)改革階段結(jié)果及時(shí)有客觀理性評(píng)價(jià)。