在去年的中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上，DRG變量有幸聆聽(tīng)到清華萬(wàn)科公共衛(wèi)生與健康學(xué)院（下稱清華公衛(wèi)學(xué)院）常務(wù)副院長(zhǎng)梁萬(wàn)年的致辭。

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“我只是以學(xué)者的身份來(lái)談?wù)勛约簩?duì)中國(guó)醫(yī)改的一些想法�！币恢币詠�(lái)，梁萬(wàn)年既是三明經(jīng)驗(yàn)推向全國(guó)的推手之一，也是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣鄉(xiāng)一體化改革領(lǐng)頭人。他認(rèn)為三明醫(yī)改的關(guān)鍵是以藥品的基礎(chǔ)采購(gòu)為切入點(diǎn)，幫助醫(yī)保省錢，醫(yī)保用省下來(lái)的錢來(lái)調(diào)價(jià)，調(diào)價(jià)以后價(jià)格合理了，醫(yī)生和醫(yī)院的醫(yī)療行為和收入結(jié)構(gòu)也就合理了。從這點(diǎn)看，三明醫(yī)改是成功的，但是全國(guó)推廣三明模式卻很難。為什么？

在會(huì)上，梁萬(wàn)年給出了答案：三明醫(yī)改的邏輯是對(duì)的，也符合醫(yī)保改革的邏輯，即騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接。但醫(yī)療行業(yè)有個(gè)現(xiàn)狀是醫(yī)療服務(wù)的公益性不強(qiáng)，醫(yī)生此前習(xí)慣了大處方、大檢查的醫(yī)療行為，如今醫(yī)保要求醫(yī)院合理使用醫(yī)保資金，因此醫(yī)院推行有難度，這是可以理解的。

因?yàn)楦母锏谋疽獠皇沁@樣的，原因一是由于價(jià)格扭曲導(dǎo)致了醫(yī)生價(jià)值、技術(shù)得不到合理的體現(xiàn)；原因二是政府投入不到位，越是物化的東西越值錢，比如醫(yī)療器械一臺(tái)機(jī)器動(dòng)輒幾百萬(wàn)甚至千萬(wàn)，在政府財(cái)力有限的情況下，投入那么少，還要保證公益性，怎么辦？

方法一是用調(diào)結(jié)構(gòu)來(lái)發(fā)揮好有限的醫(yī)�；�金。比如對(duì)醫(yī)院的支出結(jié)構(gòu)和收入結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化。從歐美發(fā)達(dá)國(guó)家看，醫(yī)療的人力資源費(fèi)用占醫(yī)院支出的60％，醫(yī)院收入中的純醫(yī)務(wù)性收入（收費(fèi)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等）占醫(yī)院營(yíng)業(yè)收入的60％。這是調(diào)結(jié)構(gòu)的底線。中國(guó)香港醫(yī)院管理局旗下管理的醫(yī)院，他們的人力資源的支出占業(yè)務(wù)支出的80％。

從這個(gè)角度看，三明醫(yī)改除了醫(yī)改邏輯很對(duì)以外，也有不合理的地方，沒(méi)法推向全國(guó)，因?yàn)樵谡{(diào)結(jié)構(gòu)上，沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的底線。雖然三明把藥品虛高價(jià)格降下來(lái)降低了，幫助醫(yī)保局省下了錢，用這些剩下的錢來(lái)結(jié)構(gòu)，慢慢調(diào)不就好了嗎？但是很快另外的問(wèn)題又出現(xiàn)了。

第一，醫(yī)保局省的錢愿不愿意把它拿出來(lái)給你調(diào)價(jià)格，如果愿意的話拿多少，如果全部拿出來(lái)或者部分拿出來(lái)，什么時(shí)候可以調(diào)？這在全國(guó)推行尤為困難。原因一是醫(yī)保局到底省多少錢，醫(yī)院算的賬、衛(wèi)生部門算的賬、醫(yī)保部門算的賬，往往不一樣。但是總會(huì)形成一個(gè)共識(shí)，這省的錢是不是全部拿出來(lái)調(diào)價(jià)格，按照改革的邏輯上來(lái)說(shuō)應(yīng)該是這樣，省多少調(diào)多少。

但是往往在操作過(guò)程當(dāng)中，就很難形成共識(shí)。尤其這個(gè)醫(yī)�，F(xiàn)在以地市來(lái)統(tǒng)籌，也就是地市級(jí)的來(lái)調(diào)結(jié)構(gòu)，地市級(jí)管價(jià)格的人，尤其是管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的人，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有9000多項(xiàng)，本來(lái)負(fù)責(zé)這塊的人員也少，不僅操作性很難，而且也沒(méi)有動(dòng)力去幫醫(yī)院調(diào)。

第二，還面臨一個(gè)更大的障礙，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一調(diào)整，人人都會(huì)受影響。比如影響CPI，影響到老百姓看病的感受。這一系列的障礙，如果導(dǎo)致這種價(jià)格的調(diào)整不及時(shí)的話，理論上今年的醫(yī)保省下的錢，不調(diào)整的話，那么到明年也就沒(méi)有用了，這個(gè)窗口期就過(guò)去了。所以這是一大痛點(diǎn)。

雖然招標(biāo)采購(gòu)剩下的錢，可以馬上調(diào)整和實(shí)施，但是現(xiàn)在這個(gè)邏輯還沒(méi)有暢通。因?yàn)檫@里面包含了人力資源的問(wèn)題，共性的問(wèn)題，以及愿不愿意拿出來(lái)調(diào)，所以此時(shí)國(guó)家做藥品或耗材統(tǒng)一的集中談判、招標(biāo)，所省下來(lái)的錢，再次這樣調(diào)的話，就更難。當(dāng)具體到一個(gè)地市統(tǒng)籌單位，每次省了一點(diǎn)錢，還不夠調(diào)一個(gè)價(jià)格，這個(gè)問(wèn)題又怎么解決，又是新的痛點(diǎn)出現(xiàn)，這個(gè)問(wèn)題是需要有工具有方法。

第三，調(diào)價(jià)往往是以地市來(lái)調(diào)，比如說(shuō)北京，肯定是以整個(gè)北京市來(lái)調(diào)，包括上海的經(jīng)濟(jì)管控問(wèn)題，也可能是降了一部分價(jià)格，調(diào)了一部分價(jià)格，調(diào)的價(jià)格是提高手術(shù)費(fèi)，這是對(duì)的，尤其三四級(jí)手術(shù)費(fèi)。

此時(shí)就會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的補(bǔ)償又就不平衡了。那以手術(shù)為主的醫(yī)院補(bǔ)償率就很高，那非手術(shù)為主的醫(yī)院，或者不能做這個(gè)手術(shù)的醫(yī)院，就不能補(bǔ)償?shù)轿�，但政府在調(diào)價(jià)的時(shí)候，是算大賬，以區(qū)域?yàn)橹行�，省了多少錢，那就調(diào)了多少價(jià)，或者取消藥品加成是多少，又給補(bǔ)上。落地到具體醫(yī)院就出現(xiàn)很大差別，這就是經(jīng)濟(jì)調(diào)價(jià)，一月一次的調(diào)價(jià)，這就是一個(gè)很重要的問(wèn)題。

但是中國(guó)這么大，哪個(gè)物價(jià)部門調(diào)價(jià)是一月一次，這很難，既沒(méi)有工具，也沒(méi)有模型。如果這個(gè)區(qū)域有一套模型，及時(shí)收集數(shù)據(jù)，帶著不同的變量，到區(qū)域的醫(yī)院去，哪些調(diào)價(jià)，哪些項(xiàng)目不調(diào)價(jià)，這也是可以的。

如此細(xì)致的調(diào)價(jià)以后，緊接著老百姓看病就麻煩了。因?yàn)槲业竭@個(gè)醫(yī)院看病是這個(gè)價(jià)格，到那個(gè)醫(yī)院看病又是那個(gè)價(jià)格，所以這塊一直是一個(gè)痛點(diǎn)。但是我們現(xiàn)在一直在研究這個(gè)問(wèn)題，希望做一個(gè)模型化的東西，讓下面去操作，讓他們比較清晰，但是完全很精細(xì)也很難。

另外，醫(yī)院與醫(yī)院之間的分類不同，有一二三級(jí)、基層醫(yī)院、中西醫(yī)醫(yī)院等，以手術(shù)為主科，或以內(nèi)科為主的醫(yī)院，這種價(jià)格結(jié)構(gòu)，怎么來(lái)合理，現(xiàn)在的做法還是一刀切，切完后希望達(dá)到歐美國(guó)家的醫(yī)療人力支出占醫(yī)院營(yíng)收的60％。有些醫(yī)院怎么改都達(dá)不到，有些醫(yī)院稍微改進(jìn)就能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。所以在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的制定上，如何來(lái)分割，這個(gè)問(wèn)題也是非常重要的。

因此，醫(yī)保支付改革是一個(gè)牽一發(fā)而動(dòng)全身的大工程，如何有效平衡醫(yī)生、患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保局等各方的關(guān)系，才是改革成果的關(guān)鍵。