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使用ICD－10定義DiGA適用的患者群體

BfArM要求DiGA申請(qǐng)必須明確定義適用的患者群體，其對(duì)醫(yī)療有益的數(shù)據(jù)必須至少?gòu)囊粋�(gè)所定義的適用患者群體獲得。認(rèn)證醫(yī)生也只能針對(duì)這些患者群體開具DiGA處方，并從醫(yī)保獲得支付。

BfArM要求通過ICD－10編碼來定義和區(qū)分適用患者群體。因此，一旦獲得審批，DiGA即可直接與采用ICD編碼的各種信息系統(tǒng)（如DRG、門診支付等）無縫銜接，并對(duì)適用患者群體進(jìn)行具體區(qū)分。比如，通過這種方式，某DiGA是適用所有Ⅱ型糖尿病患者，還是已有特定并發(fā)癥Ⅱ型糖尿病的患者就一目了然。

從這里我們也可以看到，德國(guó)醫(yī)療對(duì)信息化系統(tǒng)的重視的確是涵蓋到各個(gè)方面，且具有很好的可操作性，相當(dāng)值得我國(guó)借鑒。

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可對(duì)比的臨床證據(jù)

為了證明申請(qǐng)的軟件應(yīng)用對(duì)醫(yī)療有益，開發(fā)者必須出具對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)果來證明使用所申請(qǐng)軟件應(yīng)用會(huì)比不使用該應(yīng)用產(chǎn)生更好的效果。實(shí)驗(yàn)應(yīng)該將所申請(qǐng)軟件應(yīng)用作為患者群體治療的一部分；對(duì)照組則采用多種對(duì)照方式（如不治療、治療中不使用申請(qǐng)軟件或治療中使用已獲審批的其他DiGA）作為對(duì)比。

根據(jù)具體的需求，研究既可以是臨床研究，也可以是流行病學(xué)研究。此外，只要適合選定領(lǐng)域且為定量對(duì)比研究，使用為其他科學(xué)領(lǐng)域（如醫(yī)療研究、社會(huì)研究或行為研究）設(shè)計(jì)的研究方法也符合規(guī)定。這其中，真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)是允許的。

這些研究必須在多方面滿足DiGA審批的需求。第一，所實(shí)施的研究必須在德國(guó)境內(nèi)實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，在個(gè)別情況下，如果適用醫(yī)療場(chǎng)景的對(duì)照證據(jù)可以被提供，在德國(guó)境外獲得的數(shù)據(jù)也可以被認(rèn)同。

第二，對(duì)照研究必須在合規(guī)的公開研究機(jī)構(gòu)注冊(cè)。合規(guī)意味著注冊(cè)機(jī)構(gòu)必須是WHO國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)的主要注冊(cè)機(jī)構(gòu)或者合作機(jī)構(gòu)，或者是該平臺(tái)的數(shù)據(jù)提供者。在德國(guó)，這一機(jī)構(gòu)一般指代BfArM下屬的德國(guó)臨床研究注冊(cè)組織（DRKS）。已經(jīng)完成的臨床數(shù)據(jù)也可以在這里提交。

第三，研究應(yīng)符合相關(guān)國(guó)際公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)以便未來被用于展示和研究目的。申請(qǐng)人至少需要提交一份回顧性比較研究，如病例對(duì)照研究、回顧性隊(duì)列研究或個(gè)體內(nèi)比較研究皆可。任何時(shí)候，申請(qǐng)人都可以提交前瞻性比較研究，即具有根本上更高證據(jù)水平的研究。

第三，研究數(shù)據(jù)需要公開發(fā)表，且符合相關(guān)論文的發(fā)布規(guī)范。相應(yīng)數(shù)據(jù)提交也需要按照BfArM的要求提交。比如，BfArM要求臨床研究中的消極數(shù)據(jù)需要公開；且相應(yīng)的臨床研究的數(shù)據(jù)需要在其尚未公開發(fā)布，且被臨床研究注冊(cè)機(jī)構(gòu)認(rèn)可前提交給BfArM。

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臨時(shí)審批所需的資料

相比正式審批，臨時(shí)審批可以不用提交對(duì)醫(yī)療有益的研究數(shù)據(jù)，但申請(qǐng)者仍然需要合理說明DiGA針對(duì)特定的患者群體可以達(dá)到至少一個(gè)對(duì)醫(yī)療有益的潛在影響。申請(qǐng)人可以提交系統(tǒng)的文獻(xiàn)和評(píng)估，或者軟件應(yīng)用提供的系統(tǒng)評(píng)估數(shù)據(jù)。BfArM將以此為依據(jù)，判斷其是否可以支撐通過臨時(shí)審批。

申請(qǐng)者同時(shí)還需提交根據(jù)普遍接受的科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)擬定的評(píng)估方案，其中需要適當(dāng)考慮數(shù)據(jù)評(píng)估結(jié)果。其中，至少應(yīng)有一份由第三方獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)提供的文件說明對(duì)所設(shè)計(jì)方案如何得到正式審批所需的對(duì)醫(yī)療有益的證據(jù)。當(dāng)然，第三方獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)必須與申請(qǐng)人無利益沖突，但可以按市場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)收取相應(yīng)報(bào)酬。

如前所述，通過臨時(shí)審批的DiGA可以提出最多一次申請(qǐng)，將試用期延長(zhǎng)最長(zhǎng)12個(gè)月的時(shí)間以滿足臨床研究的需求。當(dāng)然，這種情況只能在BfArM基于已有數(shù)據(jù)判斷極有可能得出對(duì)醫(yī)療有益的結(jié)論下發(fā)生。

申請(qǐng)人在申請(qǐng)延長(zhǎng)試用期時(shí)也必須提供正當(dāng)理由解釋為何在第一階段實(shí)驗(yàn)中無法提供對(duì)醫(yī)療有益的證據(jù)，同時(shí)，如果根據(jù)要求，還可能提供正當(dāng)理由解釋為什么延長(zhǎng)試用期可以生成實(shí)際缺失的證據(jù)。

最幸運(yùn)的情況下，臨時(shí)審批的DiGA可能獲得總計(jì)24個(gè)月的試用期。不過，由于很多DiGA是通過潛移默化改變用戶的生活習(xí)慣來產(chǎn)生作用，有人仍然認(rèn)為短短兩年時(shí)間可能較難證實(shí)其對(duì)醫(yī)療有益。對(duì)此，BfArM在指南中指出，原則上，研究可以在申請(qǐng)DiGA之前開始，從而有效解決這一問題。

寫在最后

目前，德國(guó)率先為數(shù)字療法提供了詳盡的審批指南，并提供專門快速審批。陳粟源博士及左思敏女士認(rèn)為，相比其他國(guó)家或地區(qū)的數(shù)字療法審批，德國(guó)的DiGA快速審批程序具有全面、快速和專業(yè)的特點(diǎn)。

首先是全面性，大多數(shù)國(guó)家或地區(qū)雖然有一些醫(yī)療健康應(yīng)用相關(guān)的法規(guī)，但沒有任何一家可以提供如此詳盡的、從立法到規(guī)則，甚至涵蓋各種例外情況的審批流程。從這點(diǎn)而言，德國(guó)DiGA審批流程的全面性和完整度是首屈一指的。

其次則是快速的審批流程。德國(guó)DiGA審批充分考慮了軟件應(yīng)用快速更新的特性，申請(qǐng)后3個(gè)月內(nèi)即可完成審批（如果所有資料都齊全）。這對(duì)于眾多中小企業(yè)而言是一大利好，可以極大地降低時(shí)間和金錢成本。

再次則是專業(yè)性。德國(guó)DiGA審批尤其考慮了數(shù)字療法的醫(yī)療屬性，將對(duì)醫(yī)療有益的證據(jù)作為最為關(guān)鍵的支持材料，并從研究設(shè)計(jì)到最終提交都提出了較為嚴(yán)格的條件，保證通過審批的DiGA的確是可以對(duì)病人的健康是有幫助的。

“我們對(duì)比西班牙、英國(guó)，它們都沒有單獨(dú)把醫(yī)療APP獨(dú)立于醫(yī)療器械來做審批，甚至美國(guó)也沒有相應(yīng)的專門流程。我覺得這是德國(guó)非常創(chuàng)新的一個(gè)舉動(dòng)�！� 陳粟源博士認(rèn)為這是德國(guó)DiGA審批最大的特色之一。

最后則是支付便捷。一旦通過審批，基于其前期準(zhǔn)備支持工作的完善程度（甚至提供適應(yīng)癥ICD編碼），DiGA可以快速進(jìn)入市場(chǎng)，由認(rèn)證醫(yī)生為適應(yīng)癥患者開具處方，并由醫(yī)保支付。

數(shù)字療法從問世之日起就一直關(guān)注和爭(zhēng)議共存，爭(zhēng)議的根源來自于其對(duì)醫(yī)療是否有益。由此產(chǎn)生的大眾疑慮又并生出了由誰來付費(fèi)的現(xiàn)實(shí)問題。德國(guó)數(shù)字療法的審批則代表了一種解決思路，即通過將其定義為一種特殊醫(yī)療器械，進(jìn)行具有針對(duì)性的、嚴(yán)格的審批，并在審批后納入醫(yī)保支付，從而打消大眾的顧慮。這種思路或許值得我國(guó)借鑒。

作者：陳鵬