導讀

AI對醫(yī)保違規(guī)風險進行事中審核與實時預警，從根源上提升管理成效，降低醫(yī)院拒付、扣費情況發(fā)生。

近年來，國家醫(yī)療保障局圍繞“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”這一目標，持續(xù)推進DRG／DIP支付方式改革的全覆蓋，激發(fā)了醫(yī)院主動控制成本、規(guī)避醫(yī)保違規(guī)風險的動力，也對醫(yī)院費用管理模式提出了更高要求。

針對醫(yī)院實行新支付制度的需求與難點，惠每DRG／DIP醫(yī)�？刭M系統(tǒng)以數(shù)據(jù)分析為核心，費用管理為重點，通過醫(yī)生端的DRG／DIP入組預測、醫(yī)保負面清單風險提示等事中干預，幫助醫(yī)院從根源上控制費用增長的不合理因素，提高入組準確性，有效排除醫(yī)保違規(guī)風險點，降低拒付、扣費情況發(fā)生。  

01

行政法規(guī)、飛行檢查……醫(yī)保基金監(jiān)管上升到新高度

國家在推進DRG／DIP支付方式改革的同時，持續(xù)加強醫(yī)保基金監(jiān)管的法治建設。2021年2月，國務院印發(fā)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，標志著我國醫(yī)療保障領域有了專門的行政法規(guī)，其后《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理辦法（征求意見稿）》等文件陸續(xù)出臺，明確了對醫(yī)保基金違規(guī)行為的檢查制度、行政處罰等，引導醫(yī)療機構依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》提出的基金使用規(guī)定，醫(yī)院的醫(yī)保違規(guī)行為可以梳理為：

分解住院、掛床住院；

違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥；

重復收費、超標準收費、分解項目收費；

串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；

醫(yī)療保障基金支付的費用超出規(guī)定的支付范圍；

誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

國家醫(yī)保局自成立以來一直嚴厲打擊醫(yī)保違規(guī)行為，2018年至2021年10月共檢查定點醫(yī)藥機構約234萬家次，處理約100萬家次，累計追回醫(yī)�；�金約506億元。而全國多個省份在制定本地醫(yī)保負面清單（由醫(yī)院自行承擔費用的清單）時也納入了上述行為產(chǎn)生的醫(yī)療費用，為醫(yī)院劃定醫(yī)保基金使用的行為標尺，推動醫(yī)院建立相應的風險防范機制。

例如，《安徽省健康脫貧綜合醫(yī)療保障負面清單》發(fā)布了10條醫(yī)院承擔費用的清單，包括“擅自提高收費標準、分解項目收費、私立項目收費而產(chǎn)生的費用”等。而醫(yī)院應對醫(yī)�；�金的飛行檢查，也需對標負面清單，定期檢查院內醫(yī)�；�金使用情況，及時糾正醫(yī)�；�金使用不規(guī)范的行為。

醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生大多源自臨床對政策文件的不理解，且缺乏行為發(fā)生過程的事中控制與監(jiān)管；另外，醫(yī)保檢查涉及的醫(yī)院信息系統(tǒng)多、信息面廣，醫(yī)院醫(yī)保部門依靠人工進行審查不僅效率低下，也難以覆蓋全部醫(yī)保違規(guī)風險點。在此現(xiàn)狀下，尋求行之有效的管理手段成為醫(yī)院做好控費管理的迫切需求。

02

從“管費用”到“管行為”AI助力實現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)風險事中監(jiān)管

醫(yī)院醫(yī)保管理端的數(shù)據(jù)具有病種覆蓋范圍廣、數(shù)據(jù)海量的特點，在DRG／DIP支付制度下，利用數(shù)據(jù)智能技術進行歸因挖掘、風險攔截等，已成為醫(yī)院控費管理的重要抓手。愛分析預計，2022年我國DRG／DIP信息化市場規(guī)模約為70億元，同比增速將超過400％。

從醫(yī)院醫(yī)保基金監(jiān)管的核心需求出發(fā)，惠每DRG／DIP醫(yī)�？刭M系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)保負面清單、醫(yī)院實際情況等建立了醫(yī)保審核規(guī)則，在醫(yī)生操作患者病歷時，利用人工智能技術對患者全部診療信息進行整合、清洗、編碼映射，實時對重復收費、超量收費、串換收費、超醫(yī)保支付限定等風險進行排查與預警，并提供相關依據(jù)，助力違規(guī)行為的早發(fā)現(xiàn)、早糾正，解決醫(yī)生對政策認知不足的問題，提升源頭治理成效。

例如，針對患者“麻醉中監(jiān)測”項目分解收費的情況，實時預警該病例醫(yī)療費用存在負面清單風險：“麻醉中監(jiān)測”（編碼330100015）不能再收取“心電監(jiān)測”（編碼310701022）費用。此外，系統(tǒng)通過整合患者診療數(shù)據(jù)實時預測費用超支風險，并提供詳細項目費用幫助醫(yī)生準確定位費用超支原因，從而及時調整診療方案，減少過度醫(yī)療檢查、開藥等，促進診療合理性與規(guī)范性。

針對醫(yī)院精細化控費管理需求，系統(tǒng)基于負面清單審核規(guī)則自動統(tǒng)計醫(yī)院存在醫(yī)保違規(guī)行為的病例，為醫(yī)保管理部門提供醫(yī)保審核分析的精細化數(shù)據(jù)，提升醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)信息數(shù)據(jù)篩查能力，幫助管理者直觀掌握院內醫(yī)�；�金使用情況，精準剖析問題成因，對科室／醫(yī)生行為進行管控，實現(xiàn)從“管費用”到“管行為”的事中監(jiān)管。

系統(tǒng)后臺的負面清單審核規(guī)則支持醫(yī)院根據(jù)各地實際進行靈活調整，通過構建覆蓋全面的審核規(guī)則知識庫，有效攔截醫(yī)保違規(guī)風險，降低醫(yī)院拒付、扣費的情況發(fā)生。

【責任編輯：長青】

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       原文標題 : 醫(yī)保違規(guī)處理約100萬家次！醫(yī)院控費“防線”須前移