控費目標(biāo)下，理想的政策路徑與現(xiàn)實的局限性

總的來看，在理想狀態(tài)下，通過以一系列政策為手段，我國高值耗材市場中的價格混亂問題、采購機制不完善問題、價格無法同期對比問題、票據(jù)管理缺失問題、公立醫(yī)院貸款拖欠問題、采購信息信息不對稱問題等等問題將逐一得到解決，最終逐步實現(xiàn)國家醫(yī)�？刭M。

整個改革歷程看似經(jīng)歷了從兩票制到帶量采購，再到DRG的三個大步，但實際之中，耗材的政策往往以省市為單位，各地區(qū)改革步伐不一、參與程度不一，單一地區(qū)很難同時將某一政策貫徹到位，江蘇省、南京省、福建三明市等地走到了最前列，大致走出了上述談到路徑，但更多的城市則是同步推進(jìn)，或是再為實現(xiàn)帶量采購的情況下，便已開始準(zhǔn)備DRG試點。

那么，假設(shè)“一票制－帶量采購－DRG”如此順序的路徑是可行的，那么接下來的政策實行的重點將趨于補足現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)之中的缺失之處。

沒有編碼，就難以界定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和保證后期診療效果。因此，這一領(lǐng)域首先需要解決的是高值耗材存在的耗材編碼不統(tǒng)一問題。2019年3月，國家醫(yī)保局便曾召開座談會對此問題進(jìn)行討論，2020年已經(jīng)完成了眾多耗材的編碼，但整個工作仍未結(jié)束。

其次，如何建立高值耗材一致性評價是一個更為深遠(yuǎn)的問題。2020年的高值耗材市場可謂是進(jìn)口替代的絕佳機會，這因為在評價機制未建立前，各區(qū)域采購平臺仍以“低價”為優(yōu)先，這意味著高價格、高質(zhì)量的進(jìn)口耗材將在其中面臨超過預(yù)期的降價與失去市場這一兩難抉擇。

不少介入類高值耗材會在患者體內(nèi)存在多年，如果采購時一味為了“低價”而不去評價質(zhì)量，這對于患者將是一種傷害。此外，這樣的激勵機制較為片面，雖能推動企業(yè)開發(fā)同等功能下成本更低的產(chǎn)品，但也抑制了存在溢價的創(chuàng)新。

再者醫(yī)療耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)尚未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前為止，僅有少量城市進(jìn)行相關(guān)試點。以天津市為例，該市曾對一次性醫(yī)用耗材實行基準(zhǔn)價管理，醫(yī)保按照基準(zhǔn)價保險，醫(yī)院議價越多，收益越多。這僅是一次初次嘗試，未來醫(yī)療耗材支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保支付可能將依照藥品醫(yī)保支付進(jìn)行管理。

最后談?wù)凞RG，若沒有兩票制（甚至一票制）、帶量采購為激勵機制掃清障礙，醫(yī)生可能會在控費與過多用量兩個方向上徘徊不定，藥械企業(yè)仍有可能通過帶金銷售成為藥械用量的主導(dǎo)方。但即便已經(jīng)有了兩項前序政策支持，在DRG編碼這項大工程未成熟前，醫(yī)保局也難以充分利用DRG的效果降低經(jīng)營成本。到成熟到推行，將DRG應(yīng)用于高值耗材領(lǐng)域，還需要一段時間。

企業(yè)如何迎風(fēng)啟航？

政策的方向雖然分散，但實則清晰。隨著標(biāo)桿城市政策取得成效，經(jīng)銷商、器械商必須在控費之下，重新思考自己的定位與發(fā)展方向。

對于中小型經(jīng)銷商而言，這一套政策組合拳幾乎讓他們沒有還手之力。失去帶量采購涉及的耗材品種之后，他們不得不轉(zhuǎn)向其他政策還未覆蓋的耗材品種。但高值耗材帶量采購的終局可能是所以耗材通過醫(yī)保局的平臺進(jìn)行銷售，到這個時候，過去存在的企業(yè)返利與耗材價差已不復(fù)存在，數(shù)字化的物流與后端服務(wù)才是出路。

對于國內(nèi)大型企業(yè)耗材廠商而言，如何做出低價高質(zhì)的產(chǎn)品是當(dāng)前創(chuàng)新的重點。這個時間點上，要么拿下區(qū)域超過70％的耗材品類，要么從這個品類中出局。而從長遠(yuǎn)來看，廠商依然需要尋求產(chǎn)品的“質(zhì)變”。

對于創(chuàng)新高值耗材廠商而言，政策雖然與其收入、支出無太大關(guān)系，但企業(yè)研發(fā)的產(chǎn)品終究是要進(jìn)行審批上市，所以，這些企業(yè)必須更多考慮競品的優(yōu)劣勢，做出創(chuàng)新、有差異化的產(chǎn)品，避免落入“獲批即死亡”的陷阱。

2020年，洗牌的聲音不絕于耳。風(fēng)起云涌之中，看清了政策的人方能笑道最后。