居民醫(yī)�；颊邇H能在二級以下醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)門診報銷，二級以上醫(yī)院仍需自費。但在報銷之前，患者需要先到二級及以上醫(yī)院進(jìn)行糖尿病診斷認(rèn)定，指定詳細(xì)治療方案后，回到基層醫(yī)療機構(gòu)用藥。

這與上一節(jié)提到的分級診療體系相符合，國家通過支付體系鼓勵糖尿病患者回到基層進(jìn)行日常管理和病情監(jiān)測。

支持報銷的用藥范圍限定在最新版國家基本醫(yī)療保險藥品目錄，優(yōu)先選用甲類、通過一致性評價、集中采購的品種。

2019版國家醫(yī)保藥品目錄中糖尿病用藥（甲類）

資料來源：國家醫(yī)保局，蛋殼研究院

藥物治療，主要有磺酰脲類藥物、雙胍類降糖藥、α葡萄糖苷酶抑制劑 等。中國2型糖尿病防治指南中指出，1型糖尿病患者需要用胰島素治療，2 型糖尿病患者口服降糖藥失效者優(yōu)先采用聯(lián)合治療方式。其中二甲雙弧具有良好的控糖療效和藥物安全性，國內(nèi)外主要糖尿病指南均建議，無論對于超重還是體重正常的II型糖尿病患者，除非存在禁忌證或無法耐受，否則都應(yīng)從一開始就使用二甲雙胍治療，且聯(lián)合治療的方案中都應(yīng)包括二甲雙胍，這體現(xiàn)了該藥在糖尿病治療中的重要地位。

除了門診報銷制度，衛(wèi)健委鼓勵地方政府根據(jù)糖尿病參�；颊呔歪t(yī)和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。天津在按人頭付費方面，走在前列。

“按人頭付費”是指根據(jù)該類病人的人均費用，測算出一個合理的支付額度，醫(yī)保基金以這個支付額度為標(biāo)準(zhǔn)，按人頭交給定點醫(yī)院，醫(yī)院采取包干形式，超支不補，結(jié)余自留。

2013年11月，天津首次在南開區(qū)三潭醫(yī)院試行糖尿病門診按人頭付費，參加醫(yī)保的糖尿病患者發(fā)生的醫(yī)療費用中，應(yīng)由醫(yī)�；�金報銷的部分，按照人頭付費的方式，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)院結(jié)算。降血糖藥品費用超過1萬元的，可以繼續(xù)實行聯(lián)網(wǎng)報銷，不再需要個人墊付資金。

2014年6月，天津市人力社保局發(fā)布《關(guān)于糖尿病門診特定疾病按人頭付費擴大試點的通知》，將試點范圍擴大到16所基層醫(yī)療機構(gòu)。

服務(wù)項目突破“三目”限制：除了醫(yī)保藥品目錄以外，試點醫(yī)院提供的超過“醫(yī)保三目”（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄）的服務(wù)項目，只要事先向市社保中心備案，并及時上傳費用明細(xì)，患者就可以享受。

按人頭付費支付標(biāo)準(zhǔn)：按照全市近三年平均支付水平、參考職工醫(yī)保和居民醫(yī)保支付比例，分別測算職工、退休人員、學(xué)生兒童、成年居民和老年居民等各類群體的糖尿病門特人頭費用標(biāo)準(zhǔn)。并根據(jù)簽約患者人群，確定簽約醫(yī)院診治糖尿病門特年度預(yù)算醫(yī)療費總額。

2015年城鄉(xiāng)居民按人頭年支付標(biāo)準(zhǔn)為1900～5200元（非醫(yī)療救助對象）或6300～9100元（醫(yī)療救助對象）；城鎮(zhèn)職工年支付標(biāo)準(zhǔn)為10800～13100元（非醫(yī)療救助對象）或15300～15500元（醫(yī)療救助對象）。

醫(yī)保、醫(yī)院、個人三方結(jié)算方式：

天津糖尿病門特按人頭付費結(jié)算方式

資料來源：天津社保局，蛋殼研究院

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與簽約醫(yī)院結(jié)算：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以年度預(yù)算醫(yī)療費總額為基礎(chǔ)，按月向各簽約醫(yī)院撥付糖尿病門特醫(yī)保費用。年底參考實際工作量、參保人員個人負(fù)擔(dān)水平和參保人員滿意度等指標(biāo)完成情況，按照“結(jié)余留用、超支不補”的原則進(jìn)行決算。

參保人員個人負(fù)擔(dān)費用計算：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以參保人員在各簽約醫(yī)院診治糖尿病門特實際發(fā)生的醫(yī)療費用為基數(shù)（不含參保人員主動要求的服務(wù)費用），按照現(xiàn)行政策規(guī)定不同險種、不同人群的醫(yī)保規(guī)定支付比例，計算應(yīng)由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。

參保人員與簽約醫(yī)院結(jié)算：參保人員發(fā)生的糖尿病門特費用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由參�；颊卟捎脗�人賬戶或現(xiàn)金等方式與簽約醫(yī)院結(jié)清。

天津糖尿病門特按人頭付費政策演化

資料來源：天津醫(yī)保局，蛋殼研究院

不過，以年度預(yù)算醫(yī)療費總額為基礎(chǔ)的支付標(biāo)準(zhǔn)，在執(zhí)行中存在積極度不高的問題。2016年9月，天津社保局發(fā)布《關(guān)于完善糖尿病門診特定疾病按人頭付費結(jié)算方法的通知》對結(jié)算方式進(jìn)行修正。

通知提出，醫(yī)保將按照醫(yī)院當(dāng)月有效簽約服務(wù)人數(shù)和月均人頭付費標(biāo)準(zhǔn)，與試點醫(yī)療機構(gòu)按月?lián)�實結(jié)算。而且，糖尿病門特按人頭付費醫(yī)保費用，不納入試點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)�？傤~預(yù)算指標(biāo)管理。這進(jìn)一步打消醫(yī)院醫(yī)保控費的顧慮，提高對糖尿病患者管理的積極度。

物極必反，隨后各試點醫(yī)療機構(gòu)野蠻生長，糖尿病管理費用急劇擴大。2018年5月，天津醫(yī)保局再次出臺《關(guān)于進(jìn)一步完善糖尿病門診特定疾病按人頭付費結(jié)算方法的通知》，規(guī)范化人頭費用和付費結(jié)算方式。

人頭費用要求以上一年度全市糖尿病患者門特費用為基數(shù)，限定費用在25％——75％之間。強化監(jiān)管結(jié)算方式，按照實際發(fā)生醫(yī)療費用和現(xiàn)行醫(yī)保報銷政策計算，定點服務(wù)機構(gòu)的糖尿病人頭費用，由患者個人和醫(yī)保基金共同支付。

其中，患者個人支付部分，按照其實際發(fā)生醫(yī)療費用和現(xiàn)行醫(yī)保報銷政策計算，確保改革后患者個人負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)保待遇水平不降低；患者個人支付與人頭費用的差額部分，由醫(yī)保基金據(jù)實支付，不占用定點服務(wù)機構(gòu)原有醫(yī)保預(yù)算額度。

為保障患者合理就醫(yī)需求，減輕患者墊付資金壓力，全面實行糖尿病門特就醫(yī)刷卡結(jié)算，取消刷卡結(jié)算限額。對于因故未能及時刷卡結(jié)算的，可以延遲刷卡報銷醫(yī)療費用。

5、未來政策趨勢

患者支付意愿不足，是當(dāng)下糖尿病管理行業(yè)面臨的最大問題，如何平衡企業(yè)、醫(yī)保、醫(yī)院、患者等多方的利益關(guān)系，是行業(yè)健康發(fā)展的關(guān)鍵。

未來行業(yè)的政策突破，將很可能繼續(xù)從支付端切入。除了國家醫(yī)保局已經(jīng)出臺的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》，甚至可能將進(jìn)一步擴大保障對象的范圍和保障力度。

下一步地方政府也將陸續(xù)落實國家醫(yī)保局的政策，推進(jìn)高血壓、糖尿病等慢病的門診用藥保障。

醫(yī)保除了傳統(tǒng)支付方式，也在鼓勵朝按人頭付費、按病種付費等創(chuàng)新支付方向。慶幸的是，天津一直在這方面嘗試，隨著經(jīng)驗積累，逐漸成熟后，可能會在全國范圍內(nèi)推廣。

此外，商業(yè)保險也是潛在的支付方之一，尤其是與藥企、互聯(lián)網(wǎng)慢病管理企業(yè)、移動監(jiān)測設(shè)備廠商等合作構(gòu)建糖尿病管理垂直閉環(huán)服務(wù)體系，可能將是行業(yè)重點發(fā)展的方向。